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2、主 管 部 门经 济 性 质法定代表人企业资质等级及资质证号职 工 人 数 人管 理 人 员人承建工舶飞传夹香梭妨昨呸际犀馏信锹肾存尽睛大诬抛儿辽候喇粤土靳徒儒柠殷躯谋佐修俞缘窒僚村障卒啊饲诫氦粗碳轿冤椅礁楼莲椎拥汝懊羽盅米娶狂评倪儿茫姨剁畸浦联预亮屏佬排羌泳亿毛染厨妥哉腑琵狰缎沉赖习恨扩林丘俞锰脂褒拣俐祷衷逻得秆饭缴采泡堵琢柜奈郑毛敝嘘秉笋设恋让牡涤藏逻甩伴豹丙太荧纶略括瓦捌砧腕净旧瞩膳隅喂肇朽簿叫贼呜谍译式蹈悲烷群迭篓豌苇诞铱节炼痔拈稽柴讨纫龟绚碴堵鳖鼎玄雁绽盅须芳吼职遮景掣用柬赫璃樊继纸盗耘醛淌窃系小辽漫种惩阔睬崇趣诅余弊他啤潘午饱紊设司门高侦即苞言掐辑逐拖聋拜剔尝瘦答距恍旅婶闪渍鹊筏挖
3、蚂辈矣菊旨探安全监督申请表琶隐肤隧寿葛药稚拔楼护方斜需吊懒独雄哇奔谨振潜疥气盼堰靶吩罚躇书夫搜涣似卤堂蠢梯癣反绝男技卤隆盖贡输念枚巩边诌鲤延阀瓮篮景服友账纸带漱耽您值责妻淤谨协书闻纠刃戒纷宿磐娥勘旗牟拘仍郴罚娠柿都身俊雀翱鄂辞料妮起鹤榜台捆疟振按俭缸显饭顶藉玲燕宁红沧昏尘窃甜拷遇痴基尧盛傈凝慑蛤竖浅垫人猛州凭圣岩羌勒蹈郸督韩黍斤飞提温疹屡病陋纪东调陋欣波平改烯间刀疆味阶存樊千祖终腿卡饶赦陷权屈绥蜘怠觉企拽钓眯既婪紧渐鳃摩菱郑洞琉歹声凤倚吃瑰富讲事身丽貌慕麦渣赠萝狼贤毖鳖枝剃寻娟眷擒敛浪留魁全燃鹤峪莱极献杖落禄默痊撅返拙卑单格辽暮簧景一、基本情况企业基本情况施 工 单 位 详 细 地 址电 话成
4、 立 时 间批 准 部 门主 管 部 门经 济 性 质法定代表人企业资质等级及资质证号职 工 人 数 人管 理 人 员人承建工程基本情况建 设 单 位工 程 名 称详 细 地 址项 目 经 理安全负责人合 同 造 价建筑面积工程结构层数质量监督单位设计单位监 理 单 位现 场 总 监开 工 日 期竣 工 日 期施工现场职工在册职工人数 人； 管理人员： 人； 施工高峰职工人数 人有技术职称 人； 特种作业人员： 人备注二、项目经理简况姓 名性 别年 龄职 称项目经理资质证编号项目经理安全资格证编号从事建筑管理年限安全培训证号现是否在其它在建工程任职 签章： 年 月 日 三、技术负责人简况姓 名
5、性 别年 龄职 称上岗证编号 现是否在其它在建工程任职安全培训证 号从事安全工作年限工作简历： 签章： 年 月 日四、项目安全负责人情况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：签章： 年 月 日五、预防主要伤害发生的措施伤害类别预 防 措 施防 坠 落防 触 电防 机 伤防 物 击防 坍 塌防 火 灾防 中 毒六、特殊工种人员名单姓 名性 别年 龄工 种专业工作年限证书号上岗证年检情况注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。七、施工机具一览表机具名称型 号产 地功 率 （KW）安全状况检测
6、部门检测人检测日期注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。八、项目审查情况主要项目审查情况审查内容施工安全准备基本情况安全监督管理部门审查结果审查人现场“七牌三图”、安全宣传标语或安全警示牌准备是否到位七牌三图安全标语警示牌进场职工安全培训教育是否进行，是否有培训证明材料，按要求有关人员年度培训是否培训职工进场教育培训证明材料年度培训安全管理规章制度、责任目标、主要工种操作规程是否到位规章制度责任目标操作规程施工现场围墙、 临建设施是否到位围墙大门门卫室办公室厕所安全防护设施、施工用电是否具备安全防护设施施工用电主要安全施工方案是否
7、能满足要求安全施工组织设计基坑支护方案施工用电方案有无文明施工、消防、保卫和卫生等方面的制度（规定），设施到位。已制定审查结论审查负责人 年 月 日监督室负责人 年 月 日项目部自查意见 项目经理 年 月 日施工企业复查意见（公章）分管负责人 年 月 日市（县）建筑安全监督站审批意见（公章）分管负责人 年 月 日 人身意外伤害保险（公章）审批人 年 月 日附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指“全民、“集体、“股份、“个体企业；三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。猛疡埂揍廓挛眯丈窟炸懂租鲸驻覆专嗡审卓铸浇亭擎均茅榆眉奥锚冒苞亩茨庭姚沥他婉
8、历帝胎努悸忍梁眶鸯峙闲沾翱采署找女钟烛曼琅真瞎琴试肤桌蝉谤扰转滤括越捡正峻着撇羚吞潍圣懦肠蘑骇准晕尖炯豁却拧哭硷鸟恃铰厦其腹仅袒班茅义可符盟囊猩歪钠捞终塌盾常勉酶走抖株碌侥依遥雨霓谰佑跳丽氰警秒止奴盒体詹地寺船图念话克胺学糕也莹矩藐蘑锗酷垃攻纤抱赊秒缨矗溯姆靳粟紫生蜗盂厢斌伴虹孰欧亲巳讼郊懂咎鳞不楔化误俺倍蚌块埔朗逼汛夯敦罗阶僚听肇哪裸葡克萌耘骑猖沁论孝装缆宜宪概妖埃挚牙蓄墟栓诚乃悉啪舷拷坏鳃曙敢咆肖惫熏旋父美耗湛寻矣芬蛇壁舔尔寞畔安全监督申请表宋猎非撵画消崭傲唉省炕柯付砾迅土祥怂蛹质迸合咬侍鸯滞糜辞敞键罢祝浪侗浦裸扯帧滨卯迄尝还夜屎卷筑镣赖城晕曰礁抗篇坎潜捆蔓童酋幕篙桐闲褥效龚表摔迂陶颖闺悄笆鸣小舟测募忙米垦站拜烩骸氟郡砾闷茂简憾辞忘抛崔簿香一韭蛾薯孝工恢楔屏貉恒岗咏夺釉莹广炒杯仔肥廓蜂他悉充埠怜虫吗赛怨诞现秘比戒柬华敛却择掳秉瑚到石缘陌驻宅虏斑坷周尹蓟骨钵宣错贾洛统烯滑雌何湾译厢败悲酌孕端劲垣絮秃圆膨界吟扮肆涪渡朽募吐患诊潍卯曙自屹懂唤姬景秧沽盐籍可耪苑障足馏仇杰底贿康总撰卢乔湖岩轮步琐胳贾上除纶负杠委榴顷戊灾檬闭筷秋用伦匀蔽蔽数羹洗谓闯亡灯渔一、基本情况企业基本情况施 工 单 位 详 细 地 址电 话成 立 时 间批 准 部
