循证护理——护理新模式

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1、循证护理一一护理新模式循证护理的产生背景1991年加拿大学者Goat最先使用循证医学(Evidence-based medicine,EBM)这一术语，1992 年加拿大Slackest等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、 明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力 下，1993年英国成立了 Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中 国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用 实证来决策的文化.目前，循证医学已发展为循证卫生保健(E

2、vidence-based healthcare)， 不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学 的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期 待的重视。循证护理(Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去 的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻 求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。 有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法， 这些变化极大促进了

3、循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如， 在加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实 证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen 应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。循证护理的概念与内涵循证护理。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证， 一对病人实施最佳的护理。它包含了 3个要素：(1)可利用的最适宜的护理研究依据；(2) 护理人员的个人技能和临床经验；(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有 机地结合起来，树立以研究指导实践

4、、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时， 专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人 为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的 所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。 特别值得一提的是大家普遍只重视实实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。实证 不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。循证的实践程序美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于199

5、5年建立，旨在提 高护理人员的实践专业水平。循证护理模式包括四个连续的过程：循证问题(Evidencetriggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用 (Evidence based)。从护理长远的发展角度而言，循证护理模式比全面质量改进(Total guality improvement)的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题， 通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否 取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上开，达到持续改

6、进护理 质量的目的。第一阶段 循证问题 包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为 模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理 方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。第二阶段循证支持针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证 据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国 家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验 的系统评价的可信度级别最高。而专家的经验意见级别最低。以英国为中心的Cochran协作 网，

7、通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、 对医疗护理研究进行系统评价。向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书 馆的医学文献检索系统（Medine），也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大 学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地、该院护理人员完成了国内中 文护理期刊中所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。第三阶段循证观察设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床 研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成 本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。

8、第四阶段应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预 或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据。这一阶段， 护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式 进行交流与推广。循证护理实施步骤以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理包括以下五个步骤：（1）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的 压疮预防；（2）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻 相关文献数据库，例如Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找国内

9、外关于压疮预防 方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；（3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章 进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的 科研所得到的结论；（4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护 理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病 人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；（5）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（action research）， 监测压疮预防项目实施情况。循证护理产

10、生的深远影响1、对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为 一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步 的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以 经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面；（1）鼓励 护土参与医疗干预；（2）发现护理问题及解决问题的措施。（3）发展并使用标准语言来描述 问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好 的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤 完整性受损

11、等问题的处理。同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick 在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策 制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践 必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的 实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。2、对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供 标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。3、对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发

12、展的主流，循证护理使护士以最新最科 学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服 从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。4、对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本效益核算提供依据，要 求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费 用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。推行循证护理的预测和展望1、循证护理的概念有待于反思和公认，苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认 为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准， 有

13、过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证”应当用于对事件发生后的理 解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据.还应包含价格成本因 素。2、循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经 验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循 证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。3、丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传 播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问， 并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效 益。因此，实证尚需进一步完善。4、护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与 实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解 决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。推荐者：ICU张拓