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1、左肩周炎病程记录初次病程记录2010年03月22日09:30病例特色:1、郭云峰，男，58岁，农民。2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。3、现病史:患者自诉两月前无显然诱因出现左肩周痛苦，为连续性钝痛，痛苦以夜间、受寒及阴雨时节为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，没心慌、胸闷及上肢麻痹无力等症。中断行膏药外贴治疗，近半月感上症显然加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收住院。病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否定“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食品过敏史。5、体格检查:、P8
2、0次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，痛苦病难过面貌，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异样，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节四周宽泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显然，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40、后伸30、外展50，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、协助资料:于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见显然异样。拟诊议论:1、中医辨病辨证依照:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症住院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为
3、阴邪，入于筋骨，症见肢体关节痛苦；湿为阴邪，其性粘滞，最易隔绝气血津液的流通，不公则痛，联合舌脉之象与“风寒湿痹”符合，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。2、中医鉴识诊断:与“肝肾不足”型鉴识：痛苦呈迟缓加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，两者可互相鉴识。3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）4、西医诊断依照:1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”住院；专科状况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节四周宽泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显然，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40、后伸30
4、、外展50。5、西医鉴识诊断:与“神经根型颈椎病”鉴识，该病常有颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。6、西医诊断:左肩周炎诊断计划:1）针灸科惯例护理，平淡饮食；2）完美有关检查（血惯例、尿惯例、血糖、肝功能、血沉）；）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照耀；）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方以下：羌活15g黄芪30g秦艽20g当归20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g防风12g桑枝12g威灵仙20g姜黄9g甘草9g上药共14味，一日一剂
5、，水煎服；）针刀配合手法治疗调理力学均衡；6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；）依据病情调整顿疗。医师署名：饶贞权2010年03月23日09：00张道敬主任医师查房记录一、病史特色：1、郭云峰，男，58岁，农民；2、因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”住院；3、既往有“慢性胃炎”病史多年；4、查体：、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩关节四周宽泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显然，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40、后伸30、外展50；5、协助检查：血惯例、尿惯例、血糖、血沉、肝功能及左肩关节X线片、胸透未查见异样；6、舌淡苔薄白脉沉紧。二、诊断依照：中
6、医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴活动受限”为主症住院，属中医“肩凝症”范围。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节痛苦；湿为阴邪，其性粘滞，最易隔绝气血津液的流通，不通则痛，联合舌脉之象与“风寒湿痹”符合。西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3)专科状况：左肩关节四周宽泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显然，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40、后伸30、外展50。三、鉴识诊断：中医：与“肝肾不足”型鉴识：痛苦呈迟缓加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消
7、瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，两者可互相鉴识。西医：与“神经根型颈椎病”鉴识，该病常有颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵拉试验+），一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。四、诊断计划：依据中医病证诊断疗效标准，当前“肩凝症”诊断明确，左肩关节功能活动阻碍评估为重度，VAS评分为重度。祖国医学以为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过分劳苦，外感风寒湿邪乘人之危，阻滞经络或劳伤经脉，气血痹阻则致使痛苦和活动功能阻碍，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、甘草益气固卫；当归、赤芍养血和营；木香、川芎行气止痛；羌活、防风祛风除湿，通痹止痛；姜黄
8、为血中气药，能横行肢臂，逐邪止痛，诸药适用，共奏益气补血、祛风除湿、蠲痹止痛之功。针刀医学以为，肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病，因为局部的一个病变点，如肱二头肌短头起点损害后，人体为了保护和修复受伤的软组织，必定限制肩关节的功能，使受伤的软组织获得歇息和部分修复，但肩关节四周的构造如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节四周的滑液囊则因为人体这类修复调理，长久在异样解剖地点进行活动，进而致使肩关节四周的肌肉、韧带、滑液囊进一步损害，在其内形成宽泛的粘连、瘢痕，最后致使肩关节功能严重障碍，经过在易发病部位行针刀松解和调理，才能更好地治疗该病。特别重申，治疗时期指导患者增强肩部的功能锻炼并
9、注意保暖，可促使疾病的早日痊愈。五、预后：较好。上司医师署名：张道敬医师署名：饶贞权2010年03月24日08：55姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠差，饮食、二便正常。自诉当前左肩周痛苦略有缓解，肩关节功能活动无显然改良，夜间痛甚难以入眠。查体：生命体征稳固，心肺腹无异样，舌淡苔薄白脉沉紧，左肩关节四周宽泛性压痛，以喙突、小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显然，搭肩试验（+)。姚振江科主任查察该病人后建议行肩部针刀松解治疗，重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点、肩胛下肌止点、固执性痛点，术后行上举外展及后伸内罢手法松解，继观病情。上司医师署名：姚振江医师署
10、名：饶贞权2010年03月27日09：00患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。当前左肩周痛苦较前减少，夜间睡眠较前改良，肩关节上举、外展、后伸功能较前改良，未诉其余特别不适。查体：生命体征稳定，针刀伤口干燥，无红肿及异样分泌物，左边喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛+），搭肩试验（+)，前屈70、后伸40、外展50。患者当前病情有所改良，指导患者踊跃配合功能锻炼，如：手指爬墙、围绕、手拉滑车等，继观病情。医师署名：饶贞权2010年03月30日08：40患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉当前左肩周痛苦较行进一步减少，后背及上举时觉肩前部痛苦，穿衣活动较前便利，未诉其余特别不适。今拟行左肩部第
11、二次针刀松解治疗，要点松解冈上肌及冈下肌止点、三角肌粘连、固执性痛点，嘱患者坚持配合功能锻炼，顺序渐进，加大肩关节功能活动范围，继观病情。医师署名：饶贞权2010年04月02日09：10姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉当前左肩关节在后伸及外展活动时痛苦，夜间睡眠及上举、外展功能已显然改良，无其余特别不适。查体：生命体征稳固，心肺腹无异样，左边喙突部压痛（+），搭肩试验（)，上举150、后伸50、外展90。姚振江科主任查察该病人后建议针对左肩部固执性痛点行痛点阻滞治疗，视患者痛苦情况可停用扶他林片，余治疗不变，继观病情。上司医师署名：姚振江医师署名：饶贞权2010年04月
12、04日08：33患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。当前左肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍痛苦，穿衣活动及夜间睡眠可，未诉其余不适。患者病情改良优秀，嘱患者进一步增强肩关节功能锻炼，拟于近期办理出院。医师署名：饶贞权2010年04月05日09：00患者神态，精神、睡眠优秀，饮食、二便正常。诉当前左肩关节后背时觉肩前部轻微痛苦，穿衣活动便利，未诉其余不适。查体：生命体征稳固，心肺腹无异样，舌淡红、苔薄白、脉沉。左边喙突部压痛（-），搭肩试验（-)，上举170、后伸80、外展90。参照中药新药临床研究指导原则有关“肩周炎”的疗效标准，评估患者左肩部痛苦基本消逝，肩关节功能活动基本恢复，今天治愈出院。嘱患者注意肩部保暖，增强肩关节功能锻炼，不适随诊。医师署名：饶贞权
