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1、第二十四章 利尿药及脱水药利尿药是作用于肾脏，增加水和电解质的代谢，使尿量增多的一类药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。常用利尿药按效能和作用部位分为高效、中效、低效利尿药三类。第一节利尿药一、 利尿药作用的生理学基础肾小管的重吸收是影响终尿量的主要因素。目前常用的利尿药就是直接作用于肾小管，减少它对水和电解质的重吸收而发挥利尿作用的。 （一）近曲小管 此为再吸收的主要部位，一些药物虽然可抑制近曲小管的再吸收，但近曲小管本身及以下各段均可出现代偿性再吸收增多的现象，不会产生明显的利尿作用。故目前尚无高效的作用于近曲小管的药物。碳酸酐酶抑制剂
2、乙酰唑胺是目前唯一作用于近曲小管的利尿药，但由于利尿作用弱，且易导致代谢性酸中毒，现已少用。 （二）髓袢升支粗段髓质和皮质部 该段功能与利尿作用关系密切。原尿中30%-35%的Na+依赖于管腔膜侧存在的K+-Na+- 2Cl 共同转运系统被再吸收，对水却没有通透性。因此，当原尿流经该段时，渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。而转运到髓质间液的NaCl 在逆流倍增作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区。当尿液流经集合管时,在抗利尿激素的调节下,大量的水被重吸收,使尿液浓缩,这是肾脏对尿液的稀释功能。因此，高效利尿药可抑制该部位对NaCl的再吸收，一方面降低肾脏的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无
3、法维持而降低了肾脏的浓缩功能，引起强大的利尿效应。而中效利尿药只抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收，只降低肾脏的稀释功能，而不影响肾脏的浓缩功能，产生中度的利尿效应。 （三）远曲小管和集合管 远曲小管近端由位于管腔膜侧的Na+- Cl 共同转运系统介导，重吸收原尿中10%的Na+。因此，作用于该部位的为中效利尿药。远曲小管远端和集合管可在醛固酮的调节下进行K+-Na+交换，保Na+排K+引起钠水潴留。螺内酯、氨苯蝶啶等作用于该部位，对抗醛固酮的作用，排Na+留K+而致利尿，又称留钾利尿药。二、常用的利尿药（一）高效利尿药呋塞米（furosemide, 速尿），依他尼酸（etacrynic
4、 acid, 利尿酸）， 布美他尼(bumetanide)作用部位 髓袢升支粗段髓质部和皮质部作用机制 本品主要抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对CL-的主动重吸收和Na+的被动重吸收，影响尿的稀释和浓缩过程而产生强大的利尿作用。（特异性地与CL-竞争K+- Na+-2CL-共同载体蛋白的CL-结合部位，使尿中Na+，K+、CL-浓度增高，降低肾的稀释和浓缩功能。药理作用 1.利尿 尿量增加，Cl、K+ 、Na+、Mg2+、Ca2+排泄增加。 2.扩张肾血管，增加肾血流量。 3.扩张小动脉，可能与促进前列腺素合成有关。体内过程 口服、静脉给药均可。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排泄
5、。约1/3随胆汁排出，反复给药不易在体内蓄积。吲哚美辛和丙磺舒可竞争有机酸分泌机制，减弱其利尿作用。临床应用 1 消除各型严重水肿症状 因本品易致电解质紊乱，不宜常规应用，可选用中效利尿药（氢氯噻嗪） 2 防治肾功能衰竭（用于急性肾功能衰竭少尿期静滴甘露醇无效时，仍可生效。本品静滴能扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾皮质血流，并有强大的利尿作用，可使阻塞的肾小管得到冲洗，从而防止肾小管萎缩和坏死。 3 急性肺水肿 静滴 首选药 4 脑水肿 与甘露醇合用，以增强后者降低颅内压的作用 （蛛网膜下腔内脑脊液压力） 5 加速毒物排出。不良反应 1、 水与电解质紊乱 低血钾、低血钠、低氯碱血症，低血镁。
6、 2、高尿酸血症，高氮质血症。 血容量下降 细胞外液浓缩 尿酸重吸收上升引起高尿酸血症，另本品与尿酸竞争分泌途径也可使尿酸上升，此外尿素氮上升。 3、 胃肠道反应 恶心、呕吐、上腹部不适、大剂量可出现胃出血。 4、 耳毒性 利尿酸最易引起，且可发生永久性耳聋，避免与氨基或类抗生素合用。（二）中效利尿药：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide），氯噻酮（chlortaliton, 氯酞酮）本类药物作用相似，但效价强度不同，P227而效能相同，是广泛用于水肿和高血压病的利尿药。作用部位 髓袢升支粗段皮质部及远曲小管近端。作用机制 抑制 Na+- Cl 共同转运系统药理作用 1.利尿 尿量
7、增加，Cl、K+ 、Na+排泄增加，但Ca2+排泄减少，因可提高远曲小管对Ca2+的重吸收，故可治疗特发性高尿钙症伴尿结石。2.抗尿崩症抑制PDE 细胞内cAMP增加 远曲小管对水的通透性增加。排出增加 血浆晶体渗透压降低 口渴感减轻 饮水减少 尿量减少故氢氯噻嗪的抗尿崩症作用是在用药两天排除大量NaCl后开始出现。 3.降压作用 详见前述体内过程 同速尿临床应用 1.水肿 为轻度心性水肿的首选药。 2.高血压 3.尿崩症、特发性高尿钙症伴尿结石等。不良反应 1.水、电解质紊乱 2.潴留现象 高钙血症、高尿酸血症等，痛风者慎用。 3高血糖及高血脂 糖尿病患者及高脂血症患者慎用。（三）低效利尿药
8、：螺内酯(spironolactone，安体舒通)，氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶），阿米洛利（amiloride）作用部位 远曲小管及集合管。作用机制 螺内酯：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，保K+ 排Na+利尿。其利尿作用和体内醛固酮的浓度有关。氨苯蝶啶：直接抑制Na+-K+交换。其利尿作用和体内醛固酮的浓度无关。临床应用 1. 与高、中效利尿药合用，防止低血钾。 2. 肝性、肾性水肿 常伴有继发性醛固酮增多不良反应 1。 高血钾 肾功能不良、糖尿病、老人易发生 2 叶酸缺乏 本品抑制二氢叶酸还原酶。 3 巨幼红细胞性贫血（肝硬化病人服用因此药可发生）
9、 偶可引起高敏反应，形成肾结石等。第二节脱水药本类药共同特征 1 易经肾小球滤过2 不易被肾小管再吸收3 在体内不易被代谢4 没有明显的其它药物作用5 不易通过血管透入组织液中。甘露醇药理作用 1 脱水作用 静滴不易从毛细管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织脱水。 2 利尿作用 大部分以原形从肾小球滤过后，不被重吸收。提高肾小管内的渗透压。 并间接抑制Na+、K+、2CL-的再吸收，降低髓质高渗区渗透压。 扩张肾血管，增加肾髓质血流，使Na+和尿素易随血液移走临床应用 1 脑水肿及青光眼 首选药 2 防止急性肾功能衰竭 急性肾衰早期 肾素上升 血管紧张素 扩充血容量可减少肾素释放 甘露醇 肾血管收缩 高渗脱水可减轻水肿 肾血流量下降 肾缺血、氧 阻止水份再吸收，增加尿流量，稀释小管内有害物质，保护肾小管 少尿、无尿、肾小管 肿胀、肾间质水肿 改善肾血流循环。不良反应 注射过快时可引起一过性头痛，眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全。山梨醇 与甘露醇作用基本相似，固在体内可转化为果糖。使疗效减弱，但价格便宜，溶解度大，故应用较广。葡萄糖 常用50%高渗葡萄糖，静注也有脱水及渗透性利尿作用，因易被代谢，故高渗作用维久，作用弱而短。可进入脑细胞，使颅压回升，用于脑水肿时可有“反跳” 用于脑水肿，青光眼和甘露醇交替使用。
