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1、妇产科初级护士2013年4月理论学习培训记录时 间地 点主持人张英 培训对象培训主题正常分娩的临床经过及处理培 训 内 容正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。 一、分娩先兆 (一)不规律宫缩分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。 (二)上腹轻松感初产妇多有上腹轻松感，进食增多，呼吸轻快，系因胎先露进入骨盆入口，使子宫底下降的缘故。 (三)血性分泌物在分娩开始前2428
2、小时，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而经阴道排出少量血液，又由于宫颈管开始开大，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。 二、临产临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇56分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。 三、产程分期分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。 (一)第一产程(宫颈扩张期)指从间歇56分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需1112小时；经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需68小时
3、。 (二)第二产程(胎儿娩出期)指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。 (三)第三产程(胎盘娩出期)指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超过30分钟。 四、第一产程的临床经过及处理 (一)临床表现 1规律宫缩产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约56分钟，持续时间较短，约30秒。随着产程进展，间歇渐短，约23分钟，持续时间渐长，约5060秒，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。 2.宫颈扩张当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜
4、囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分(图58)。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。 3胎头下降通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。 4.破膜宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。 (二)观察产程进展及处理 1.应根据产妇情况缓急作如下处理：宫缩较紧者应
5、先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。 2.待产 (1)血压第一产程，宫缩时血压常升高0.651.3KPa(510mmHg),间歇期恢复。应每46小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。 (2)排便临产后，应鼓励产妇每26小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。初产妇宫颈扩张不足
6、4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。 (3)饮食分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。 (4)活动与休息临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。 (5)清洁外阴剃净阴毛。 3产程观察 (1)子宫收缩简易
7、法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。 (2)胎心胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每12小时听一次胎心，进入活跃期每1530分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收
8、缩时有关系。 (3)宫颈扩张及胎头下降产程图以临产时间(小时)为横座标，以宫颈扩张程度(cm)为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。 宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每23小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3
9、个阶段：最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.52小时；接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时；最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。 宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。 附肛指检查 (一)肛指检查及目的临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此
10、为“O”点。在棘上1cm者“1”，棘下1cm者为“+1”，依次类推。当儿头颅顶骨在棘平时，表示儿头的最大断面已通过骨盆入口，称衔接。在此情况下胎儿的娩出多无问题。 (二)肛指检查方法以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部，如为头则硬；臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度。宫口开全后，手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者，忌肛查。 附阴道检查 临产后如肛查不满意或有以下情况，可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。 1产时胎头不衔接，可通过阴道
11、检查来了解骨盆形状及内径大小； 2肛查不能确定胎位及宫口扩张程度； 3寻找胎儿宫内窒息原因； 4在产前阴道出血须查清原因者； 5在决定手术前。 (4)破膜胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染。 五、第二产程的临床经过及处理 (一)临床表现宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工
12、破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇12分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露(图64)，当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩，称着冠。此后会阴极度扩张，再经12次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。 (二)观察产程进展及处理 1严密监测
13、胎心率第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。 2指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。 3接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至45cm，应将产妇送至产床，作好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。 产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍(图65)，也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1：1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单，先辅臀下，继之覆盖大腿，最
14、后盖下腹，露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。 4.接产保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。 接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水
15、肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。 当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出(图70)。 5会阴切开术 初产妇会阴较紧，对胎儿娩出阻力较大，有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。 (1)切开指征 会阴紧，不切开将发生会阴严重撕裂者。 第二产程宫缩乏力或胎儿宫内窒息须迅速娩出者。 臀位初产、手术产(如产钳术)、早产(以减少颅内损伤)等。 (2)切开部位 多行侧切，有时行正中切开。 会阴侧切开自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向(与会阴正中切线成4560角)
