《final2013-9-18修改版——特应性皮炎流行病学表最终版.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《final2013-9-18修改版——特应性皮炎流行病学表最终版.doc（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、编号_ 青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表1/ 8编号_ 调查单位/编号：_患者姓名：_联系电话：_特别提醒 1、皮疹呈对称性分布 2、年龄12岁 3、必须做血常规和血清总IgE检查 4、病程2个月填写说明本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。注意事项患者填写要求：1、如实填写调查表“患者填写部分”；2、填写过程请勿缺项漏项，
2、不留空白；3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“”内填写数字，在“_”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。医生填写要求：1、完整填写调查表首页的基本信息；2、对患者进行指导、答疑；3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正；4、填写“医生填写部分”；5、复核整个调查表，签名并填写日期。编号_ 第一部分 患者填写部分A、一般情况A1. 性别：（1）男 （2）女 A2. 出生日期：年月日A3. 年龄（周岁）：岁A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 A5. 身高：厘米A6. 体重：公斤A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 A8.
3、 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 A9. 文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 B、个人及家族过敏情况B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）是否是否（1） 灰尘（6） 潮湿环境（2） 蒿草类（7） 植物（3） 猫毛（8） 家居市场（4） 狗毛（9） 旅游（5） 冷空气（10）其他，请具体指出B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）是否是否（1） 鸡蛋（7） 螃蟹（2） 牛奶（8） 谷物（3） 虾（9） 花生（4） 羊肉（10） 坚果（
4、5） 牛肉（11） 刺激性调料（6） 鱼（12）其他，请具体指出B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原检测，可跳过B4、B5题）是否是否（1） 皮肤点刺试验（4）斑贴试验（2） 皮内试验（5）“生物共振法”（3） 静脉抽血查过敏原（6）其他，请具体指出B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单）吸入过敏原是否食物过敏原是否（1） 屋尘螨（10） 鸡蛋（2） 艾蒿（11） 牛奶（3） 动物（猫毛，狗毛）（12） 虾（4） 霉菌（13） 羊肉吸入过
5、敏原是否食物过敏原是否（5） 墙草（14） 牛肉（6） 花粉（15） 鱼（7） 柳树（16） 螃蟹（8） 杨树（17） 谷物（9）其他，请具体指出（18） 花生（19） 坚果（20） 其他，请具体指出B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ （1）基本符合 （2）部分符合 （3）不符合C、发病相关因素C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题） （1）是 （2）否C2. 如果有，请指出家养动物的种类？ （1） 猫 （2）狗 （3）禽类 （4）其他，请具体指出_C3. 您家里或工作的地方是否养植物？ （1）是 （2）否C4. 您家里或工作的地方是否有地毯？ （1）是
6、 （2）否C5. 您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？ （1）是 （2）否C6. 您的住房环境？ （1）楼房 （2）平房 （3）地下室 （4）其他，请具体指出_C7. 您居住的房屋近半年内是否有过装修？ （1）是 （2）否C8. 您近半年内是否有过搬家？ （1）是 （2）否C9. 您平常吸烟吗？ （1）每日大于等于20根 （2）每日小于20根 （3）偶尔吸烟 （4）不吸烟C10. 您家里是否有人吸烟（每周至少接触一次15分钟以上的烟草烟雾环境）？ （1）是 （2）否C11. 您觉得您饮酒后是否症状加重？ （1）是 （2）否 （3）不饮酒C12. 您洗澡的频率？ （1）每日2
7、次或以上 （2）每日1次或隔日一次 （3）每周2次及以下C13. 您是否有搓澡的习惯？ （1）是 （2）否C14. 您是否有热水烫洗的习惯？ （1）是 （2）否C15. 您是否经常在洗完澡之后润肤？ （1）是 （2）否C16. 您平常穿哪一类的衣服会觉得皮肤不适？ （1）羊毛 （2）化纤 （3）丝绸 （4）过紧衣物 （5）其他，请具体指出_ （6）均无明显不适C17. 您感觉症状多发的季节 （1）春季 （2）夏季 （3）秋季 （4）冬季 （5）换季，请具体指出_ （6）无明确关系D、 既往治疗情况D1. 您平常是否有忌口？（如选否，可跳至D5题） （1）是 （2）否D2. 您忌口多久了？ （1
8、）3个月以下 （2）3个月到半年 （3）半年到1年 （4）1年以上D3. 您的忌口种类和效果？种类效果好一般不好1）2）3）4）D4. 谁让您忌口的？ （1） 自己决定忌口 （2）中医建议 （3）西医建议 （4）家人朋友建议D5. 这次来看病之前曾看过多少家医院？ （1） 2家以下 （2）3-5家 （3）6家以上D6. 您更相信西医还是中医？ （1） 西医 （2）中医 （3）都相信 （4）都不相信D7. 您曾经是否去“江湖郎中”或非正规“门诊”就诊？ （1） 是 （2）否D8. 您是否担心外用激素的副作用？ （1）是 （2）否D9. 您通过何种途径了解到激素的副作用？ （1） 中医大夫告知 （2）西医大夫告知 （3）亲人朋友告知 （4）网络、报刊等媒介 （5）自身惧怕D10. 在您以往的就诊中，有无忘记服药/外用药物的历史？ （1） 经常 （2）偶尔 （3）坚持规律治疗
