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1、肝胆外科 1肝破裂案例分析:男性,35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车,右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛,向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒,无肝炎或结核病史，无高血压史。查体:T38，P102次/分,BP10/0mg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白,心肺(）,腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张,以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。化验：Hb 9g/L，B1210/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。评分要点：(总
2、分20分)一、诊断及诊断依据（8分)(一）诊断 闭合性腹部损伤:肝破裂 4分 (二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 分.右上腹持续腹痛，向右肩放射 分.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 分二、鉴别诊断(分）1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊) 分3肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗,有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 分四、治疗原则(3分）.注意病情发展，必要时输血 1分开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注:B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。肝胆外科 3 肝癌案例分析:男性，44岁，工
3、人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满,有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高.8)大小便正常,体重下降约公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体:T6.、P8次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作,全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大
4、淋巴结，心肺(）。腹平软，右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛，无肌紧张,肝脏肿大肋下5c,边缘钝,质韧,有触痛，脾未及Mruph i（-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音次/分,肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb 8L, WBC 5.61/L,AT 4IUL,AST 78IUL，TBIL 30ml/L，DBIL10uml/L,LP 1IL，GGT64U/，A-FP880ng/ml,CEA 2mg/m。超:肝右叶实质性占位性病变，8cm, 肝内外胆管不扩张。评分要点:（总分分)一、诊断及诊断依据（分）(一)诊断 肝癌（原发性,肝细胞性) 4分(二)诊断依据1
5、.右上腹痛逐月加重，伴纳差,体重下降 1分.乙型肝炎病史 分3巩膜轻度黄染,BIL上升，GGT上升，AFP上升 分B 超所见 1分二、鉴别诊断（分)1.转移性肝癌 3分2肝内其它占位病变：血管瘤,腺瘤等 2分三、进一步检查(4分)1上消化道造影，钡灌肠检查 1分.CT 2分.必要时行肝穿刺活检 1分四、治疗原则(分).手术 2分2.介入治疗 1分3.肝移植 1分肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，4岁,工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射，无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴
6、腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T367、78次/分,R1次分，Bp11/7mmHg，发育正常,营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛，无肌紧张,肝脏肿大肋下cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及physs(-）,腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区
7、叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查:b gL， WC 5.09,LT 8IU/, AST 78/L,IL30oL, DBL10mol/, ALP 8IU,GT 4IU/L， A-F80ng/ml,EA 24mgml。超：肝右叶实质性占位性病变，cm, 肝内外胆管不扩张。一、诊断及诊断依据（8分)(一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性） (二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染,BIL上升,GG上升,AFP上升 4.B 超所见二、鉴别诊断(5分) 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等三、进一步检查(4分) 1.上消化道造
8、影，钡灌肠检查2.CT .必要时行肝穿刺活检四、治疗原则（3分) .手术 .介入治疗 3. 肝移植肝胆外科 311 肝癌、肝硬化病例分析:男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛,呈持续状,很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”,给予多潘立酮、法莫替丁治疗,效果不佳。l周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T783.7)，来院急诊。发病以来,食欲差，大小便尚可，睡眠差,体重减轻千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsA阳性,未予诊治。查体：T3.，P04次分，R16次/分，BPl0/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄
9、染，双肺未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率10次分，律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝肋下m、剑突下6c，质地硬,表面不平,触痛不明显,脾肋下2cm,移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WC3.51L，N.56，L0.44，Hb135g/,PL8l09L。ASTU/L， A5U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78l06cpie/m， FP 80u /L。初步诊断：.原发性肝癌2乙肝肝硬化3.脾功能亢进诊断依据:1.病史:(1）中年男性患者,长期HsAg阳性。(2)临床表现:剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。.查体:慢性病容,巩膜黄染。心肺查体无异常，肝
10、脾大,肝质地硬，表面不光滑。实验室检查:白细胞、血小板均降低(BC3.l0/L.，PL80l9），/G倒置（/=08)，乙肝病毒高载量,FP400g/L。鉴别诊断.移动性肝癌.肝脓肿3.肝炎进一步检查1.腹部B超,腹部CT或MRI;必要时行选择性肝动脉造影。2.胃镜或上消化道造影检查。3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。4必要时,行肝穿刺组织病理学检查。.肝炎病毒相关性检查。治疗原则1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。2.手术治疗:若有手术指征,应为首选方案。3姑息性治疗:如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白,保肝、退热，中医中药等。肝胆外科5 胆
11、道炎症病例分析:女性，55岁,右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天. 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛,未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧,疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右,无畏寒,寒战。大便稀,无脓血。小便正常。既往无心肺疾患,无肝胆病史。 查体：T38.,P9次/分，R18次/分,20/0mg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧张,右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征（+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音,移动性浊音(-）,肠鸣音较弱。 辅助检查:Hb120g,WBC16.2109,89%。要求：根据以
