《术前心肺脑等重要脏器评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《术前心肺脑等重要脏器评估（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、术前心脏评估一 心脏病发症的定义：1 硬性终点：心梗、恶性心律失常、严重心衰2 软性终点：非致死性心律失常、轻度心衰、心肌缺血二 不需要评估心脏风险的手术1 急诊手术2 年轻患者 +无全身疾病 + 小手术三 循证心脏风险评分以下每个危险因素为1分心脏病发症1高危手术（腹腔或胸腔手术、腹股沟上血管手术） 2心梗病史、目前心绞痛、需要硝酸脂、运动试验 阳性3慢性心衰病史4脑血管病史5严重糖尿病6 肌酐177MM0L/L1 级：0 分 0.4%2 级：1 分 0.9%3 级：2 分 6.6%4级：3分11%四 术前临床因素：高危临床因素中危临床因素低危临床因素急性冠脉综合症失代偿心衰严重心律失常轻微
2、心绞痛既往心梗既往心衰或代偿性心咼年龄心电图异常活动耐量差严重瓣膜病衰糖尿病既往脑血管病高血压未控制注：1 严重心律失常：室速、高度房室传导阻滞、未控制的室上性2 心电图异常：左室肥厚、左束支传导阻滞、 ST-T 段改变、非窦性心率五 手术本身风险高危手术中危手术低危手术并发症5%5%并发症1%并发症1%急诊手术头颈部手术内镜主动脉/大动脉手术胸腔或腹腔手术浅表手术外周血管手术骨科手术白内障手术手术时间3小时前列腺手术乳腺手术六 根据上述因素决定是否进行术前无创试验1 高危临床因素：推迟或取消手术，治疗心脏病，对确实必要手术的应该和手术室、麻醉科、家属沟通，明确手术风险。2 中危临床因素 +
3、活动耐量异常：术前无创试验3 中危临床因素 + 高危手术：术前无创试验4 低危临床因素 + 高危手术+ 动耐量异常：术前无创试验5 其他：直接手术6 根据无创试验结果：阴性 可以手术阳性 推迟/取消手术 充分治疗心脏基础病七 降低风险1 高危者控制心率。2 选择风险小的手术3 采用硬膜外麻醉或脊髓麻醉4 充分治疗心脏基础病5 近期心梗：通常推迟 6 个月，半择期手术业的治疗基础上等待 612周6 主动脉狭窄：无症状可以手术，有症状应该充分评价术前肺功能评价1 肺部并发症的定义：肺炎、机械通气时间延长、支气管痉挛、肺不张、基础肺病急性加重。2 胸科手术：全肺切除 FEV11.5-2.0L 肺叶切
4、除 FEV11.0-1.5L3 非胸科手术围手术期并发症危险因素：明确的危险因素可能的危险因素病人因素年龄50、COPD、充血性心衰血白蛋白30G/L麻醉前分级2般状况差术前8周内吸烟，术前PAC0245MMHG胸片异常睡眠呼吸暂停或上呼 吸道感染手术因素急诊手术手术时间3小时肌松药应用潘库溴安全身麻醉术后留置胃管手术中输血4个单位上腹部、胸部、头颈部、主动脉、脑外科手术4 术前评估 询问有无活动耐量下降、咳嗽、呼吸困难、有无哮鸣音、应该推迟手 术。5 降低风险：术前：戒烟8周，控制COPD急性发作，治疗感染。术中：时间3 小时，避免全麻、避免创伤大的手术。 术后：充分镇痛、尽早拔除胃管。尽早
5、下床活动，必要时辅助通气。术前肝功能评估表1、Child-Pugh评分分级标准分值123白蛋白（g/dl）3.52.8-3.52.8胆红素（mg/ml）3PT （大于正常s）6腹水无早期、易控制难控制脑病分级无1-2级（轻度意识紊乱/嗜睡）3-4级（明显）A级：5-6分手术危险性小B级：7-9分手术危险性中等C级：=10分手术危险性大 然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先， Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意 义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便 于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评 价肝功能或
6、预后时所占的权重其实并不一致，对于腹水和肝性脑病的 严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗措施的应 用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可能其他 影响预后的因素，如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素 也未被纳入其中。二、ICG 及 Makuuchi 标准吲哚青绿 15 分钟滞留试验（indocyanine green 15 retention, IC G R ），吲哚青绿（ICG）经静脉注入患者体内，与al脂蛋白和白15蛋白结合，被肝摄取，通过载体介导的途径由肝脏排入胆道。在此过 程中icg不会被代谢分解，也不参与肝肠循环，其血液浓度易于测定。 其检查在清
7、晨空腹进行，一次静脉注入一定剂量的ICG （1.0或5.0m g/kg），注射前及后第5、10、15分钟各抽血并分离血清，在波长8 05nm行光电比色查ICG浓度，进而计算15分钟潴留率（ICG R ）和15最大廓清率（ICG R ）。为减少多次采血的创伤和烦琐的弊端，有max日本学者提出了脉动式ICG分光光度仪分析法：通过检测在805nm、940nm两波长下的吸光度比值，利用脉搏光度法原理就可以求得ICG和血红蛋白浓度比，将外周血测得的血红蛋白浓度值就能得到ICG浓 度。此法目前已在国内应用。ICG排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝细胞功能，同时肝硬化引 起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化也会
8、影响排泄。在现有的肝功能 评估方法中，ICG R15可以较好地预测术后肝功能衰竭的发生。Fan 等认为，对于肝硬化患者，ICG R 14%时，半肝切除手术后肝功能衰竭死亡的风险是前者的315倍。在日本新近的肝细胞肝癌诊疗指南中，ICG R15主要用于对肝功能C hild B级的患者进行术前肝功能评估。目前，Makuuchi等人已经建 立了基于ICG R15的临床综合评估体系（图1）,用于术前评估安全 切除范围，在日本国内得到了较为广泛的认可和应用。图1、Makuuchi基于ICG R15的术前临床综合评估体系三、CT体积计算基于肝脏移植的需要，Urata等在1995年总结了 96例日本患者的数
9、 据，得到了标准肝脏体积的计算公式，成人单位体重的肝脏体积为2 0.51.9ml/kg,单位体表面积的肝脏体积为712.051.2ml/m2,同 时肝脏重量和体积之间存在1.19ml/g的转换系数。欧美各国学者也 已总结出了不同种族人群的肝脏体积（或重量）与体重（或体表面积） 之间的计算公式，但各种族人群的公式不一定通用。活体肝移植的经验告诉我们，全肝30%35%的剩余体积对供体是较 为安全的。一般意义上认为40%的估计标准肝体积或移植物受体重量 比为0.8%的供肝对受体是必需的，小于这一低限则容易发生小肝综 合征，但目前已有报道的肝移植术后存活的体积极限为受体体重的0. 59%。随着计算机技
10、术的发展，CT体积计算可以较准确地计算出解剖性肝 切除后的剩余肝体积。但肝脏实质病变对肝功能的影响却无法从CT 作出准确的判断，CT所能显示的仅仅是肝脏的形态和体积。因而， 在活体肝移植供体的术前评估中，肝脏穿刺组织学检查依然是常规术 前项目，在合并肝脏实质病变的肝脏肿瘤安全切除范围的评估中仍需 要更多地依赖临床医师的个人经验。四、其他方法透明质酸盐(hyaluro nate acid, HA)主要反映肝窦内皮细胞的功能， 其与肝硬化的程度成正相关，且肝切除术及经皮经肝门脉右支栓塞术 后1小时即显著高于术前，门脉右支栓塞术后左肝代偿性增生的能力 与术前HA水平成负相关。HA与ICGR15、肝细
11、胞生长因子、前白蛋白 具有很好的相关性。半乳糖清除试验(galactose elimination capacity, GEC)，为口 服半乳糖(0.5mg/kg)后序贯抽血查血清半乳糖浓度，从而用于评估 各种肝病状态下肝脏的储备功能。Redaelli等报道在258例患者中， GEC高于6mg/min/kg则与存活时间显著相关，低于4mg/min/kg时并 发症和死亡率显著升高。也有学者将GEC用于活体肝移植受体和供体 术后肝功能的评估，但GEC仍无法准确评估肝脏安全切除范围。小结总之，在对肝脏占位合并肝炎、肝硬化患者进行切除手术前，对肝脏 储备功能、术后剩余肝脏功能进行较准确的评估非常重要。
12、我们目前 尚在使用的术前全肝功能指标与临床经验的结合，以及通过CT进行 剩余肝脏体积的计算都存在着一定的缺憾，有待于改进。基于ASGPR 的三维肝脏功能显像技术可能是一个有前途的方式，目前尚未完全成 熟。随着人们对于ASGPR配体研究的逐渐深入，新的更加符合肝脏代 谢特点的药代动力学模型将会被开发出来，希望以后能为肝脏切除手 术提供有价值的参考依据。另外，只有在术前术后强化代谢管理，配合手术方式和技巧的改进， 才可能发挥各种评估方法的价值。肾功能不全患者的术前估以血内生肌酐清除率为主要指标,正常值80120ml/min在正常值30%以上,麻醉处理重点是保护肾功能在正常值的20%30%,麻醉处理
13、除保护肾功能外，也应注意麻醉药物 的剂量在正常值的5%20%,除上述外,还需对其他脏器功能进行支持在正常值的5%以下，麻醉危险性较大.肾功能损害分类：测定项目正常值损害程度小损害程度中损害程度重肌酐清除率 ml/min801005080215020血尿素氮1.797.147.5-14.2814.64-2525.3535.7糖尿病患者手术的术前血糖控制如果血糖控制不佳，IDDM病人易导致酮症酸中毒高血糖使血渗透压升高，可造成脱水，血容量减少以致细胞内 脱水，出现神经精神症状，甚至高渗性昏迷，血糖大于11.1mmol/L会 减弱伤口的张力和延缓伤口的愈合，高血糖会加重心肌和脑的局部 缺血，发生低血糖,全麻下，低血糖的早期症状不明显;如低血糖进一 步发展，可出现神经症状，有生命危险空服血糖理想值3.95.6mmol/L可接受值3.37.2mmol/L最高不超过8.3 mmol/L尿糖阴性或弱阳性餐后1小时血糖理想值小于8.9mmol/L可接受值小于11.1mmol/L急诊手术前不一定要将血糖降至正常水平，维持在11.1mmol/L左右 即可
