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1、餐饮服务许可申请表拟申请单位名称申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；中央厨房 其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；自助餐制售工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；冷热饮品制售；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；含现榨饮料不含凉菜；不含裱花蛋糕；不含生食海产品； 不含现榨饮
2、料其他： 序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明保证申明：本申请人对所报材料实质内容的真实性负责。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 申办餐饮服务许可证审查表属地区（市）县食品药品监督管理局现场检查意见： 经办人：审核人： 年 月 日属地区（市）县食品药品监督管理局审批意见: 审批人：年 月 日(盖章)核准项目及内容单位名称经营地址法定代表人企业负责人业主类别备注许可证编号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日备注：本审查表一试两份，审批完成后，由申请人、属地区（市）县食品药品监管局各留存一份备查。不属于被限定人员说明书根据中华人民共和国行政许可法第七十
3、八条、第七十九条，中华人民共和国食品安全法第九十二条及餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条的规定。本申请人此次申请餐饮服务许可证无以下任何一种被限定的情况，所提交的材料都是真实及完整的，并对材料的真实性负责。 一、申请人在过往一年内因隐瞒有关情况或者提供虚假材料而被食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，以及给予警告；二、申请人在过往三年内以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证而被食品药品监督管理部门撤销许可证。三、申请人聘用的从事餐饮服务管理工作的人员，曾在五年内因违反食品安全法而导致其原主管的食品生产、流通或者餐饮服务单位被主管部门吊销许可证。因以上问题引起的法律责任及经
4、济损失由本申请人承担。特此说明！ 法定代表人/负责人、业主（签字）： 日期： 单位公章：餐 饮 服 务 食 品 安 全承 诺 书为进一步加强行业自律，自觉规范餐饮服务行业生产经营活动，切实保障人民群众饮食安全，我（单位）承诺如下：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法，餐饮服务食品安全监督管理办法，餐饮服务食品安全操作规范等相关法律法规，保证持有有效的餐饮服务许可证从事餐饮业经营活动，保证食品安全。二、认真履行和承担餐饮服务食品安全主体责任，主动接受政府职能部门、消费者及社会的监督，强调和落实食品安全第一责任人的意识，加强本单位食品安全管理。三、保证所有食品从业人员（包括临时的和新参加工作的）均
5、持有有效的健康合格证明和食品安全知识培训合格证上岗。四、保证建立食品、食品原料和食品添加剂采购索票索证和验收制度；保证从食品原料采购，食品加工、销售实施有效的全过程质量管理；保证大宗食品及食品原料定点采购，并签订定点采购合同；保证所采购的食品及食品原料与索取的发票，有效证件与台账记录相一致。保证采购的猪肉、蔬菜类食品原料来源可追溯；保证不使用病死、毒死、死因不明的猪肉、禽畜及其制品，不使用劣质食用油，不使用不合格的食品及其原料，有毒有害物质进入本单位。五、保证不使用不符合国家食品添加剂使用卫生标准以及未列入国家公告目录的食品添加剂；不超范围、不超剂量滥用食品添加剂。六、保证不采购使用标签标识不
6、全以及包装破损和超过保质期的食品和食品添加剂。七、保证具备餐饮消费安全的环境条件，加工设施和相关辅助设备。熟食间严格做到专人、专间、专用工具、专用冰箱（柜）、专用消毒设施，严格执行餐饮加工、操作、储存等过程的规范要求，采取有效的措施防止生食品与熟食品，原料与待加工食品，成品的交叉污染，保证提供和使用消毒合格的餐饮用具。八、保证明确本单位各岗位工作人员的工作责任，认真督查各岗位工作人员履行职责情况，认真落实餐饮业有关法律法规等要求，争创餐饮服务食品安全监督量化分级管理A、B级单位，争创餐饮服务食品安全示范单位。九、保证本单位不超过接待能力承办宴席，做好宴席各类食品留样，并冷藏保存48小时，一旦发现疑似食物中毒事件，立即向食药监局等相关部门报告。十、认真处理消费者的投诉和建议，最大限度的满足消费者的合理建议和要求，做一个诚实守信的餐饮业经营者。积极配合食品药品监管部门，依法进行监督检查。以上承诺如有违背，愿承担一切责任，恳请社会各界予以监督。 承诺单位名称（盖章）： 法定代表人(负责人或业主)签字： 年 月 日1
