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1、因修改病历，医院被判赔37万，病例书写这些细节很重要！对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事 项，但病历书写涉及到很多法律问题，需要特别注意。今天， 我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和 经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助，规避 这些“小错误”引发的大纠纷。案例回放黄女士怀孕足月后到某妇幼保健院生产，因胎位不正， 在待产10多小时后，医院给她剖腹产下一女婴，最终女婴 却因重度窒息死亡。黄女士认为是医院处置错误延误治疗， 导致女婴重度窒息死亡，且医院修改了电子病历，遂将该医 院告上凭祥市人民法院。经审理，法院认为，可以确认该妇幼院擅自改变涉案的 重要病历资料
2、，致使有关医疗行为与损害后果之间是否具有 因果关系，或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认 定。根据相关法律规定“因当事人采取涂改等方式改变病历 资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗 机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当 事人应承担相应的不利后果”，该妇幼院应承担全部赔偿责 任。2019年12月23日，法院一审认定，医院方 擅自修改电子病历，承担全部赔偿责任，赔偿家属37万余 元。医院因修改电子病历被判全赔，在广西属首例。合法合规书写病历警惕病历书写风险近几年，频发的医疗纠纷和医疗诉讼将病历的作用推到 大众的视线。在法律上，下列行为将可能被认定为有病历篡 改
3、嫌疑：修改与病人相关的病情或医疗行为，涂抹病历内容， 增删页码，增加其他的辅助资料等。书写合法、规范的病历，是每个医生的必修课。一、合法合规病历书写规范1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记 录。病历的关键部分有两点。(1)病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院 期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。(2 )医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的 文字记录、图形图像等。以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化 是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别 记录时，必须事先核对。2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻 辑。病历在法律上的严谨性，
4、表现在：病人病情与治疗过程 中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以 及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及 图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或 审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、 变化、结果，变化病历的连续性等。二、病历书写常见问题01、医疗行为记录错误例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实 施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记 录的检查项目没有相应的报告单对应。02、诊断结果错误医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问 题。03、病历制作人员不具有法律资质例如，首次病历记录必须由注册执业医
5、师书写，医嘱必须由 注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签 名。04、病历涂改错误医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法 和医疗机构病历管理规定的规定：严禁任何人涂改、伪 造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。但是，在日常工作中， 此类事件仍时有发生。05、病历上的签名问题病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签 名，伪造患者和家属签名。另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重 要的文件，应要求患者签字后再按手印。06、病历保管和整理错误例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病 历丢失损坏.三、病历修改的原则1、病历书写出现错别字时，才允许修改。按照要求规 定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免 引起误解和疑问。2、上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写 上修改日期。3、补充病史内容较多的，应写在病程记录纸上，且必 须签上姓名和日期。4、不能对生命体征数值、数字、肢体的左右等做实质 性修改。四、正常修改病历的情况补写：由于时间的原因，在补写时效内补写病历；修改：上级医务人员审查修改下级医务人员的病历，或 者审阅修改实习及试用医务人员的病历。
