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1、.腹部肿块的诊断和鉴别诊断精品.腹部肿块的诊断和鉴别诊断一 .腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别在腹部发现肿物时应首先确定是腹壁肿物还是腹腔肿物。腹壁肿物如脂肪瘤、皮下脂肪结节、腹壁脓肿、脐囊肿等，位置较表浅且可随腹壁移动，当患者坐位或收紧腹肌时，肿物更显著腹肌松弛时肿物即不明显。检查时令患者仰卧位起坐时，如肿块仍然清楚可触及为腹壁肿物；如系腹腔内包块往往不能触及。二 .右上腹部肿块(一 ).肝脏肿大(二 ).胆囊肿大1.急性胆囊炎约 1/3 的患者可触及到肿大的胆囊。本病诊断并不困难。患者常有发热寒战、恶心、呕吐、腹胀及右上腹剧痛腹痛剧烈间歇性加剧，可向右肩部放射。右上腹可有压痛及肌紧张，墨菲氏征阳性
2、，部分患者有黄疽。根据上述症状和体征可做出诊断。2.胆囊积水是由一种慢性化学性炎症引起。由于胆囊管阻塞，胆汁滞留于胆囊内，胆色素被吸收而引起化学性刺激发生慢性炎症。腹部检查可触及肿大的胆囊有轻度压痛或无压痛，临床诊断较困难。B 型超声 CT 检查可协助诊断，本病确诊依靠手术探查。3.淤胆性胆囊肿大由于肝外胆道梗阻所致的淤胆性胆囊肿大，可见于壶腹癌及胰腺癌。常有典型的梗阻性黄疽的临床表现如皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、陶土样便，直接胆红素增高， B 型超声、 CT 检查可辅助诊断如系胰头癌，X 线钡餐造影可见十二指肠环扩大。4.先天性胆总管囊肿本病又称胆总管囊性扩张，胰胆管合流异常综合征，多属先天性发
3、育畸形是一种少见疾病。患者多为女性青少年与儿童。如果在右上腹发现较固定的不随呼吸运动的囊性肿物， 临床上有右上腹钝痛或无疼痛， 间断发热及黄疽。 X 线检查对本病的诊断有较大的意义。 X 线腹平片可见右上腹致密肿块影。钡餐造影显示，胃向左前方移位，十二指肠向左前下方移位十二指肠环增大，结肠肝曲向下移位。胆囊造影多不显影。内镜逆行胰胆管造形术对本病诊断价值很大。 B 型超声和 CT 检查可显示肿物呈囊性，明确提示肿物位置和大小一般能确诊，部分患者需在手术探查时确诊。5.胆囊癌胆囊的肿瘤，多为50 岁以上的中、老年女性临床上可有右上腹痛、黄疽。进行性食欲缺乏消瘦。 多并发于胆囊结石症。 常被胆石症
4、症状掩盖， 借助胆囊造影、 B 型超声、 CT 、 MRI 、选择性腹腔动脉造影可提示诊断。有时确诊须手术探查。6.胆囊扭转发病急剧，突然右上腹持续性剧烈绞痛。向右侧后肿及背部放射，短时内可在右上腹触及肿大的胆囊，表面光滑，明显压痛，右上腹肌紧张。肿大的胆囊可随呼吸移动。若无胆石症病史，发病初期无发热、白细胞不高，临床上与急性胆囊炎、胆石症鉴别困难。常须紧急手术探查方能明确诊断。(三 )肝曲部结肠癌精品.本病常有右上腹部不适感或疼痛可有血便及不完全性肠梗阻，有时可在右上腹部触到条状肿块，质地硬，钡剂灌肠造影与结肠镜检查有助于确定诊断。三 .中上腹部肿块中上腹部肿块常见于胃部疾病胰腺肿物。肝左叶
5、肿大、肠系膜肿物小肠肿物等。(一 ).胃部的肿块1.溃疡病 一般单纯的胃十二指肠溃疡不会出现上腹部肿块。常见于溃疡病并发慢性穿透性溃疡或者幽门梗阻。在出现这些并发症之前可有典型的溃疡病病史如慢性发病、周期性发作、疼痛的节律性及泛酸烧心等发生慢性穿透性溃疡以后疼痛的节律性消失，疼痛向背部放射。常规治疗无效常因与周围组织粘连在上腹部形成包块。包块边界不清，有压痛，X 线钡餐造影、 胃镜检查可助诊断。部分患者须经手术探查。溃疡病并发幽门梗阻时，在中上腹部可触及到有压痛的肿块。患者常伴顽固性恶心呕吐，呕吐物含有宿食。上腹部可见胃型及胃逆蠕动波胃部有震水声。根据临床表现诊断一般不难。2.胃癌胃癌患者在上
6、腹部出现肿块时已属中晚期。临床上常有进行性的食欲缺乏。消瘦或贫血便隐血试验持续阳性。上腹部肿块界限不清、不规则质硬、压痛不明显.可以移动。有时可在左锁骨上窝触及肿大的淋巴结、X 线钡餐造影、胃镜检查可确诊。3.胃粘膜脱垂症有时可在幽门区触到柔韧的包块。临床上出现以下情况要考虑到胃地脱垂的可能性。不规则的上腹痛右侧卧位时疼痛加重; 不明原因的上消化道出血; 没有溃疡病病史而发生幽门梗阻。确诊有赖于X 线钡餐造影。典型的影像呈张伞状幽门管增宽。胃镜下可见到胃粘膜进人十二指肠或由十二指肠脱出。由十二指肠退出的霸膜常有充血水肿或有出血4.胃部的其他肿瘤胃肉瘤、胃平滑肌肉瘤乃胃霍奇金病，均较少见。X 线
7、钡餐造影对鉴别诊断也有困难。常在手术中做冰冻切片方能确诊。5.胃石症胃石症常见的有胃柿石、胃毛发石。柿石多见于男性毛发石多见于女性，病史中有吃柿子、瘦肉毛发史。上腹胀满，疼痛恶心、呕吐等。上腹部可触及能移动的肿物，X 线检查发现可移动的阴影或胃镜检查发现结石便可确诊。(二).胰腺的肿块胰腺的肿块见于胰腺的炎症囊肿及胰腺囊腺瘤等。1.胰腺炎 少数急性胰腺炎患者，有时在左上腹部或脐部可触及边缘不清、有明显压痛的肿块肿块可能由胰腺肿大、局限性腹膜炎。胰腺脓肿或囊肿所致一般都有急性胰腺炎的病史。如发热、剧烈的上腹痛恶心、呕吐等症状。上腹可有压痛及反跳痛血、尿淀粉酶升高有助于诊断。2.胰腺囊肿胰腺囊肿可
8、分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿临床上少见，一般多数体积小又位于腹膜后，一般无特殊临床表现。假性囊肿临床上较多见，约75%的患者继发于急性或慢性胰腺炎。20%发生在外伤以后。其余是其他原因所致。在临床上有以下情况者应考虑胰腺假性囊肿的可能：急性胰腺炎或胰腺外伤后，上腹出现囊性肿块并逐渐增大;伴有上腹痛或不适感，餐后腹胀恶心、呕吐、食欲缺乏等消化不良症状或有血糖、尿糖增精品.高 ; X线钡餐造影可见胃、十二指肠或横结肠有受压推移，表现位于胰头的囊肿可使十二指肠环扩大。腹平片有时可见到囊壁有钙化。静脉肾盂造影可显示左肾向下移位，左侧横隔抬高 ; B型超声、 CT、 MRI 检查发现腹腔有囊性肿物，
9、如能除外其他脏器的囊肿如肝囊肿多囊肾、肠系膜囊肿、卵巢囊肿等 )便可做出诊断，如有血、尿淀粉酶的增高更支持诊断。3.胰腺癌、 40 岁以上的患者， 临床上出现顽固性的上腹胀上腹痛、以及进行性的体重减轻或有脂肪泻，应注意胰腺癌的可能性由于胰腺本身解剖位置深在，同时胰腺和肝、胆的关系密切很多肝胆和胰腺疾病的症状相似，鉴别诊断比较复杂。因此胰腺癌的早期诊断十分困难。如果上腹部肿块可疑为胰腺癌，可做以下检查帮助诊断：x 线检查： 钡剂造影可有十一指肠环增宽，十二指肠降部胰腺侧呈“倒3 征”，胃和十二指肠横部多被推向前方横结肠向下方移位; 选择性动脉造影，胰腺内部或邻近血管被肿瘤包裹而显影不良、血管移位
10、受压等。癌肿内血管显影不良。经纤维内镜逆行胰胆管造影出(ERCP)ER-CP 可显示胰腺管狭窄扭曲或梗阻。十二指肠镜检：可在直视下观察壶腹的情况有无肿瘤存在。收集胰液行细胞学检查。B 型超声 CT、 MRI 检查：可显示胰腺内占位性病变的位置、大小性质、胰腺的外形变化，胆总管和胰管有无扩张等是诊断胰腺肿块的重要手段。胰腺穿刺行活体组织检查：经皮胰腺穿刺或通过胃镜行胰腺穿刺吸取活组织做病理学检查具有确诊意义。对诊断十分困难者可开腹探查。(三 ).肝左对肿块肝左叶肿块可见于左叶肝癌阿米巴肝脓肿、肝囊肿。一般行B 型超声检查，cT 或 MRI检查可做出诊断。(四 .)肠系膜与网膜肿块1.肠系膜淋巴结
11、结核常为腹膜结核的一部分，多见于儿童与青少年，肿大的肠系膜淋巴结互相粘连成较大的四块，边缘不齐，位置较深，中等硬度，急性期可伴有脐周剧烈腹痛、发热等。慢性期，X 线腹平片可见钙化现象，临床上如能除外肿瘤，可行抗结核诊断性治疗。如疗效不佳，宜做手术探查明确诊断。2.肠系膜囊肿及大网膜囊肿多见于女性，肿物表面光滑、有囊性感有一定的移动性。无压痛。 钡餐造影及泌尿系造影可除外肠管内及肾脏病变，还可发现肠管受压现象。B 型超声、 CT 或 MRI 往往可提示囊性肿物但肿物的确切来源须手术探查方能确诊。(五 ).小肠的肿瘤小肠肿瘤较肠道其他部位肿瘤少见，2/3 为恶性肿瘤，恶性肿瘤以肉瘤最多。小肠癌甚少
12、。患者有以下情况之一或多项者，应考虑有小肠恶性肿瘤的可能性：短期内体重明显减轻，乏力，经常腹痛或无明原因的柏油样便; 慢性腹泻发热伴急性或慢性肠梗阻; 腹部肿块 ; X线造影或内镜检查能除外胃及结肠病变。如果临床征象可疑，便隐血阳性，应做小肠系统检查以协助诊断。(六 ).腹主动脉瘤肿块多位于上腹部有膨胀性搏动，不随呼吸移动，有压痛消瘦的患者可触到震颤，可精品.听到滚筒样杂音。常有动脉硬化梅毒及外伤史，由梅毒所致者，梅毒血清反应阳性X 线平片可有椎体受浸，但椎间盘正常。多普勒超声CT、 ECT 、MRI 等检查可提供诊断。四 .左上腹部肿块(一 ).脾肿大(二 ).游走脾脾脏离开其解剖位置而游离
13、到其他部位时称为游走脾或称游动脾。产生脾游走的原因是脾肿大及脾蒂与韧带松弛。可因腹壁松弛或腹外伤而诱发，好发于中年妇女，尤其是多次妊娠的经产妇或内脏下垂患者。游走牌一般不产生临床症状如果压迫或牵引附近器官可产生相应症状。如胃被牵引可出现腹痛、恶心、呕吐、暧气等症状。如游走至盆腔压迫膀胱，可出现排尿困难；压迫直肠可出现里急后重等症状。主要诊断依据是：腹腔内触及表面光滑有弹性感的肿物，肿物有切迹能活动，无压痛; 叩诊脾区浊音界消失型超;B声脾区无脾脏而在其他部位发现声影与脾相似有切迹的肿物可提示诊断。X 线气腹造影也可提示诊断。(三 ).胰腺的肿瘤与胰腺囊肿参考本节“胰腺囊肿”与“胰腺癌”(四 ).脾曲的结肠癌牌曲结肠癌有时可因癌组织增生并向周围浸润，在左上腹可触及肿块，肿块硬，不光滑可以活动。常伴肠梗阻用便紊乱、便血等钡剂灌肠及肠镜检查可明确诊断。五 .左、右腰腹部肿块(一 ).肾脏下垂与游走肾正常人肾脏在腹腔内一般不能触到当有肾下垂或有游走肾时则可触及肾脏。肾下垂与肾多发生于20-40 岁之间的瘦长型的女性。多见于右侧， 但也可见于双侧。 临床上多无症状，如有症状一般为腰酸、腰痛、血尿等症状身体瘦弱的患者可触及位置较低的肾下极，呈圆钝形，质实
