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1、住院病历质量核查评分表格典范住院病历质量核查评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准扣分标准得分分首页有项必填。病历楣栏项51、首页各项必填，空项或填写不全每首目齐全。项减0.2分，3项以上扣2分；填写页病历在住院后24小时内完成错误每项减12分及(要求记到时、分)。2、缺传生病上报标记减1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减楣0.2分0.54、缺各级医师签字或代签每处减分，栏5、签字潦草难认每处扣05分，修改高出6个字以上扣2分。6、住院病历高出24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历高出72小时未完成扣1分；简短简要不高出20个字表现51、主诉不能够导出第一诊疗减12分，出：症状+(部位)
2、+时间。能主诉不完满（包括症状或体征及其持主导出第一诊疗。续时间）减2分；诉2、症状(体征)、时间缺一项扣1分；病与主诉相关、吻合，有鉴别史诊疗资料，反响主要病症的发展、变化过程，重点突出，井然有序，看法明确，运用术语正确。既往史、个人史、3、诊疗代主诉（确无症状者除外）减分4、应简短简要，主诉冗长减1分，描述欠正确减12分，1、病史不能够与主诉亲密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分2、表达凌乱、颠倒、层次不清扣2分；3、不能够反响主要疾病发展变化过程扣3分；4、缺与本次住院相关鉴别诊疗的重要阴性症状、体
3、征记录减2分，若有重要遗漏减2分；月经史、生育史、家庭史齐5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全，传生病应有流行病史，全减12小儿应有饲养史。体一般检查项目齐全。各系统151、生命体征四项每缺一项减0.5分，检检查齐全。一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌有专科或重点检查。象、脉象每项减2分2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊疗相关的阳性体征扣5分；4、项目凌乱、错误、影响诊疗治疗扣5分。诊确实、依据充分。主次排列51.主要诊疗错误扣5分，诊疗不确实、断有序。依据不充分扣2分；应有的辅助检查及检验齐2.诊疗不及时减1分；全。3.次要诊疗中有重要遗漏减1分；4
4、.诊疗主次排序不当减1分；5.无中医疾病与证候诊疗每项减4分1.首次病程记录必定由经51、首次病程记录非经治医师或值班医首治医师或值班医师书写首次师书写减5分，首次病程记录8小病程记录8小时内完成，按时减2分。未按规定注明记录时间减次规定注明记录时间。1分2.首次病程记录中必定有2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型程鉴别诊疗及诊疗计划。病辨证依据、西医诊疗依据、必要的疾病和证型鉴别诊疗及诊疗计划每项记减2分录项目内容标准扣分标准得分病病程记录重点记录住院时程情况、诊疗依据及诊疗措记施，一般病例有上级医师录查房解析建议。危重患者随时记，一般患者每1
5、2天记一次，慢性患者每周记23次，疑难、危重病例应有谈论记录。能反响病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必定有记录。分1、病程记录应重点突出，有解析、有综合、有判断，记录内容不吻合上述要求或不及时减3分2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减23分，未记录重要诊疗措施改正（包括医嘱）减13分3、未记录合并症及相应办理措施减3分4、会诊不及时、会诊记录不全减12分5、不能够客观反响三级医师查房制度减5分。上级医师查房记录中缺解析指导建议及执行结果减2分。主治医师首次查房记录未能反响中医辨证施治建议内容减23分。6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例谈论记录、手术前病例
6、谈论记录、死亡病例谈论记录每项减3分7、术前小结内容不全减12分。8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属建议减3分9、诊疗操作未及时记录减2分3 10、住院高出72小时无住院诊疗减3分，天以上临床诊疗未确诊时缺科内谈论记录减3分11、用药不合理每处减12分12、无必备知情赞成书、授权委托书减分，13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分14、专用术语不规范，有错别字每处扣05分。15、未在规准时限内完成各种病程记录每次减1分其应有的各项记录齐101、手术患者病历的手术记录或麻醉记录他全内容欠全、欠及时、欠解析各扣2分；记2、应有而无的记录扣2分
7、，不按要求书录写扣1分；3、住院时期或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡谈论记录扣2分；4、缺必要的辅助检查每项扣05分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣05分；5、病案整体欠整齐扣2分护各项护理项目填写完满，理体温表点线整齐。过敏试文验的标记清楚醒目；应有件护理老例护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完满及时，护理文件楣栏填写完满，有护士签字。151、护理记录不全、不及时各扣1分；2、体温表缺一项扣0.5分，不整齐扣分；3、应有而无过敏试验记录扣2分；4、医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签字各扣1分。15、护士、病员或家属的签字缺一项扣0.5分初评得分评级1.甲级2.乙级3.丙级：科室病历质控员：护理病历质控员：科主任签字：终审病历评审员：注：一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，7089分为乙级病历，70分以下为丙级病历。二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。三、因病历记录有误以致严重医疗差错，即为丙级病历。四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
