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1、【摘要】 目的 探讨宫颈微偏腺癌(MDA)的临床特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析9例宫颈MDA患者的临床和病理资料。结果 9例患者平均年龄51.3岁，临床特征以液性白带增多及不规则阴道流血为主，体征宫颈肥大和(或)宫颈糜烂。9例均行手术治疗，术前病理活检确诊4例，术中快速病检确诊3例，7例行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，余2例分别行次广泛子宫切除和筋膜外子宫切除，1例保留双卵巢，术后6例辅予同步放化疗，2例未做后续治疗，1例失访，随访期860个月，3例分别于8、15、18个月死亡，5例至2007年8月仍存活，分别为术后10、18、25、30、60个月。结论 宫颈MDA扩散早
2、、预后差，早期诊断及综合治疗可改善其预后，在临床及病理诊断上应与重度宫颈炎症及腺体增生鉴别。 【关键词】 宫颈肿瘤；病理学，临床宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinma，MDA）又称恶性腺癌，是一种罕见的高分化宫颈腺癌。由于缺乏特异性的临床症状，宫颈细胞学阳性率低，因宫颈活组织单次检查局限性，又多与良性肿瘤难以区别，故临床上常常发生该病的漏诊与误诊，造成诊治的失误。现收集2002年1月2006年12月在四川大学华西附二院确诊治疗的9例宫颈MDA患者资料结合文献进行临床及病理分析。1 临床资料1.1 发生率 2002年1月2006年12月华西附二院共收治宫颈恶
3、性肿瘤1 576例，其中腺癌189例，MDA 9例，其发生率为:占宫颈腺癌的4.76%（9/189），占宫颈癌的0.57%（9/1 576）。1.2 一般资料 发病年龄3168岁，平均51.3岁。4例患者发病时已绝经；病程为150个月不定，平均为24.5个月；9例患者均有妊娠及流产/生育史，性生活最初年龄为1724岁，平均为22.4岁，妊娠次数29次，平均4.5次，生产08次，平均3.2次，人工流产06次，平均3.8次； 1例长期服避孕药达8年， 2例有不规则服避孕药史。1.3 临床表现 水样白带增多6例，不规则阴道出血7例，同房后出血2例，下腹痛2例。妇科检查见：宫颈外观光滑1例，度糜烂2例
4、，度糜烂3例，度糜烂3例。9例宫颈均肥大质硬，接触性出血5例，穹窿变浅、质硬2例，3例宫旁组织增厚质硬无压痛、有结节感未达盆壁，子宫增大3例（合并子宫肌瘤）。1.4 诊断及治疗 术前均行阴道/腹部B超检查均提示有宫颈增大，其中7例宫颈占位，3例合并宫体低回声区，1例卵巢囊性占位。宫颈脱落细胞学检查，仅2例查见可疑肿瘤细胞；8例在阴道镜下宫颈活检（其中2例重复23次活检，1例最后行宫颈锥切活检），1例行分段诊刮，最后术前确诊宫颈MDA 4例（a期2例，b期2例），可疑宫颈腺癌b期 2例，宫颈CIN 1例，子宫内膜癌1例，宫内膜非典型性增生1例。9例病人均行手术治疗，术前确诊宫颈MDA行经广泛子宫
5、切除加盆腔淋巴结清扫术（其中1例年龄31岁要求保留一侧附件，余均切除），可疑腺癌、CIN及子宫内膜非典型增生的病人筋膜外子宫切除，术中冷冻切片诊断为宫颈MDA 3例，宫颈高分化腺癌1例，均进一步扩大手术范围达广泛切除子宫，并切除双附件及清扫盆腔淋巴结， 术前诊断为高分化子宫内膜样腺癌的病人行次广泛子宫切除加双附件切除加盆腔淋巴结清扫术。术后病理报告：8例为黏液性宫颈MDA，1例为内膜样宫颈MDA，癌浸润宫颈壁1/2，6例累及宫旁组织（但切缘阴性），2例累及阴道穹窿，3例盆腔淋巴结转移，7例脉管内查见癌栓。术后6例病人辅予同步放化疗，2例因年龄大有内科合并症而放弃后续治疗，1例病人术后失访。1.
6、5 随访及预后 9例患者中术后1例失访，余8例随访至2007年8月，随访期860个月。未行后续治疗的2例患者分别于术后8个月及15个月死于肿瘤广泛转移；后续治疗的6例患者，其中1例保留卵巢者于术后6个月发现卵巢转移，18个月死于肿瘤转移，余5例至随访期末仍存活，分别为术后： 10、18、25、30、60个月。2 讨论 据有关文献所述1,2，宫颈MDA又称恶性腺瘤，于1870年由Gusserow首次提出，1975年Silerberg和Hurt等认为其病理形态是稍偏离正常宫颈腺体的一种癌，是一种高分化的腺癌，建议用微偏离性腺癌（minimal deviation adenocarcinoma）命名
7、，简称微偏腺癌。通常指的是完全由宫颈内膜型黏液性状上皮构成的肿瘤，最近有人将此概念扩大，把几乎所有分化极高的类型包括进来3，国内刘伯宁、杜心谷综述认为宫颈MDA包括黏液性和内膜样两种4。2.1 发病情况 该病少见，国外有关文献报道MDA占子宫颈腺癌的1%3%，近年来有文献报道本病的发病率在增加，本组统计占同期宫颈腺癌的4.76%。Kaminski和Norris报道发病年龄3176岁，平均46岁5，本组患者发病年龄3168岁，平均为51.3岁。2.2 临床表现 临床症状常见为水样或黏液样阴道分泌物增多，其量之多常需用护垫，部分患者表现为不规则阴道出血及性交出血，偶有间歇性下腹痛。该肿瘤内生性为主
8、，妇科检查及阴道镜检查早期病例不易发现，稍晚期则表现为宫颈肥大（可达数倍）呈桶状或橡皮球状，表面平，可有溃疡、狭窄或略呈结节状，很少有赘生物形成6，部分患者合并有黑斑息肉综合征（Peutz Jeghers syndrome,PJS）、子宫肌瘤或卵巢肿瘤7。2.3 影像学检查 阴道或腹部B超、CT及MRI等影像检查可发现宫颈肥大，从宫颈腺区到深层间质有多囊性损害8，另外，MRI可了解宫颈组织及宫旁的浸润情况，有助于临床分期。目前认为在影像技术中MRI能最详尽地显示本病的特征，是影像学检查的首选9。本组病人均经阴道或腹部B超检查，7例提示宫颈增大，3例见局部囊性改变，周边血液丰富，2例伴有宫腔积液
9、。2.4 病理特征 9例术后标本，巨检均示宫颈不同程度肥大（直径36cm）呈桶状或橡皮球样，黏膜面附大量黏液，可见溃疡及出血，质脆或黏液性，切面呈黄色或棕血色，可见许多明显小囊状或筛状结构达宫颈壁的2/34/5，镜下见：宫颈腺体大都被覆有单层柱状黏液生成细胞（9例中显示8例），腺体数量增多，形状多样，大小不一，有的腺腔螺旋盘错，并可见部分有乳头状突凸入管腔，有些片子可见“流产腺体”，有黏液湖形成，腺体排列方向紊乱，未发现有背靠背现象，腺体深入间质，靠近深部血管，有些浸润血管及神经，伴有间质水肿及周围肉芽肿反应，细胞核大多位于细胞基底部，核仁不明显，缺乏核异型，核浆比例大多正常，但在复习6例术前
10、活检切片中发现：1例增生腺体发现有小灶性的腺癌，另外1例第三次活检仍诊断为宫颈内膜腺体增生的切片见其边缘有一簇轻度核异型的腺体细胞，综合以上9例病人并结合文献3，6，笔者认为宫颈MDA的诊断要点有：(1)腺体增生，有轻微异形。(2)腺体向宫颈深部浸润：浸润深度58mm；腺体出现在不该出现的地方，靠近深部血管，浸润血管或神经周围。尤其检查冷冻切片时，肿瘤中心部出现大血管常常是诊断的线索。（3）由浸润引起的间质反应：水肿、炎细胞浸润、肉芽肿反应及纤维组织形成。（4）找到明显恶性的小灶性肿瘤腺体。2.5 组织化学及免疫组织化学诊断 宫颈MDA细胞含黏液蛋白成分的比例与正常腺上皮细胞不同，正常腺细胞中
11、酸性黏液多于中性黏液，并且硫酸黏液多于唾液酸黏液10。Bulmer等11研究发现MDA中中性黏液丰富，酸性黏液主要是唾液酸黏液，而硫酸黏液极少或缺乏，因此认为黏液染色对活检标本有诊断价值。有报道12AB/PAS（PH2.5）在MDA呈红色反应，而良性上皮呈紫色反应；HID/AB在MDA呈阴性，而在良性上皮呈阳性；CEA、Ki-67、P53在宫颈MDA均呈阳性或强阳性反应，而宫颈正常腺体或良性增生上皮（即使有无典型增生）均呈阴性或微弱反应6。另外，MDA组织中缺乏雌孕激素受体的表达，CA125表达下降，而正常宫颈及良性宫颈腺体增生有一定表达9，以上指标可用于宫颈MDA与宫颈正常腺体或良性增生腺上
12、皮的鉴别。本组9例有7例做有关组织化学及免疫组织化学，结果如下：AB/PAS（PH2.5）呈红性反应7例，CEA阳性6例，Ki-67增生指数中到高度升高5例，P53阳性4例，雌性激素受体及CA125均阴性。2.6 鉴别诊断 该病应注意与以下疾病相鉴别：宫颈高分化腺癌，表现为腺体结构杂乱，分布集中，异型性明显，有背靠背及其壁现象，细胞核中-重度异型，呈单层、复层或多层排，核质比例大，核分裂易见；宫颈腺体非典型增生，细胞异型性大于宫颈MDA，细胞质不如宫颈MDA丰富，无深部浸润，基底膜完整；尚需与以下宫颈良性病变相鉴别：慢性宫颈炎、弥漫性宫颈内膜腺体层状增生、良性宫颈腺肌瘤、隧道状腺丛、宫颈深部腺
13、体的潴留性囊肿等相鉴别。掌握宫颈MDA的病理特征，结合组织化学及免疫组织化学，鉴别以上疾病不难。2.7 治疗及预后 宫颈MDA的治疗与同期宫颈腺癌相同，以手术为主，Kaminski和Norris报道广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术可改善生存情况5，因宫颈MDA是宫颈腺癌的一个特殊类型，且MDA与卵巢肿瘤之间的关系早有报道。因此笔者认为尽管有些患者年轻或认为是早期病变，手术时保留卵巢应保持谨慎态度。本组有1例因年轻、术中探查及活检未发现卵巢异常而予保留卵巢，术后6个月即发现卵巢有转移。因宫颈MDA早期诊断困难，临床分期常过低，多数病人术后病理确诊，往往手术欠彻底，故追用放射治疗及化疗亦为需要，常
14、用化疗药物DDP与5-FU、VCR、MMX等。关于宫颈MDA的预后，过去的文献报道认为很差，但最近报道指出，肿瘤如能被早期发现，预后就会好得多，如果分期准确，宫颈MDA的预后和其他类型的宫颈腺癌大体相同3。 因此，如何做到宫颈MDA的早期诊断是改善其预后的重要因素，笔者认为临床医师应全面了解病史，重视患者水样白带增多及阴道不规则流血的主诉，仔细检查病人，如怀疑本病的应尽早行宫颈管搔刮、宫颈及宫颈管深层活检（5mm），必要时反复多次活检或宫颈锥切可提高诊断率，本组有1例阴道液性分泌物伴不规则流血就诊行3次活检仍可疑而行宫颈锥切活检确诊，最后施行根治性手术治疗，术后60个月仍健康存活。对于术中可疑
15、的病例，尽可能行冷冻病理检查以明确诊断，以便能彻底手术。本组患者术中冷冻病理检查确诊宫颈MDA 3例，均能扩大手术范围而达到广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫，另外对诊断有疑难者，建议应用免疫组织化学、组织化学协助鉴别诊断，这对于术前活检尤为重要。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. http:/ 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小
