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1、“多重障碍、多重干预”综合康复体系的构建 黄昭鸣1 杜晓新1 孙喜斌2 卢红云3 周红省41华东师范大学言语听觉康复科学研究院（200062） 2中国聋儿康复研究中心（100029）3上海昭鸣言语听觉康复门诊（200443）4上海市闸北区小小虎幼稚园（200443）【摘要】 本文基于国内外特殊教育、康复医学的发展趋势及国内特殊学校、康复中心康复的现状，构建了特殊学校、康复中心“多重障碍、多重干预”综合康复体系。该康复体系强调“医学康复”与“教育康复”的相结合、“缺陷补偿”与“潜能开发”相结合、“重点训练”与“多重干预”相结合。该康复体系的内容由听觉功能、言语功能、语言能力、认知能力、学科学习能
2、力、心理与行为、运动能力评估与训练七个功能模块所组成。该体系的建构对于落实国家残疾人“十一五”发展纲要及提升我国特殊学校儿童的康复水平具有重要的理论意义与实践价值。【关键词】 特殊学校 多重障碍 多重干预 综合康复* 本研究得到教育部2004年哲学社会科学研究重大课题攻关项目人工耳蜗术后汉语言康复教育机理和方法研究的资助，该项目的首席专家为黄昭鸣教授。项目批准号：04JZD00033。* 本研究得到2005年上海市浦江人才计划项目特殊儿童言语矫治的理论与方法研究的资助，该项目的课题责任人为黄昭鸣教授。项目批准号：沪人2005-105。* 本研究得到2006年教育部新世纪优秀人才支持计划项目多重
3、障碍儿童多重干预的理论与方法研究的资助，该项目的课题责任人为黄昭鸣教授。项目批准号：NCET-06-0426。一、前言2006年月，国家统计局、民政部、卫生部和中国残联等16个部委、团体组成第二次全国残疾人抽样调查领导小组，进行了我国第二次全国残疾人抽样调查。其主要数据公报显示1：到2006年2月为止，全国各类残疾人的总数为8296万人，占全国总人口的比例为6.34%。各类残疾人的人数及各占残疾人总人数的比重分别是：视力残疾1233万人，占14.86%；听力残疾2004万人，占24.16%；言语残疾127万人，占1.53%；肢体残疾2412万人，占29.07%；智力残疾554万人，占6.68%
4、；精神残疾614万人，占7.40%；多重残疾1352万人，占16.30%。第二次全国残疾人抽样调查主要数据显示，与1987年调查结果比较，我国残疾人口总量增加，占总人口的比例上升，残疾的类别结构也正发生着改变。残疾人工作的新形势和新变化引起了党和政府的高度关注。2005年6月1日，温家宝总理视察了中国聋儿康复研究中心；2006年6月1日，胡锦涛总书记视察了中国儿童福利院，并向全国特殊教育工作者提出了“探索规律，创新方法”的要求。2005年国务院提出了“到2015年人人享有康复服务”的目标；2006中国残疾人联合会在中国残疾人事业“十一五”发展纲要与配套实施方案(2006年-2010年)中，提出
5、了我国残疾人工作的任务指标和主要措施。文件中谈到“十一五”期间我国残疾人工作的六项主要任务是：康复、教育、就业与社会保障、扶贫、文化与体育、改善残疾人的社会环境。其中康复是列在首位的重要任务。在谈到康复时，上述文件强调：要加强社会福利机构、残疾人养护机构、特殊教育机构中的残疾人康复工作2。培智教育是我国特殊教育的重要组成部分，康复工作是培智学校的重要工作之一。到2004年底，我国有特殊学校1560所，其中培智学校369所，在校学生217,267人，占我国特殊学校在校学生总数的58.4%3。我国培智学校的主要教育对象是智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓等类型的特殊儿童。这些特殊儿童，表
6、现出了多重障碍的特点，需要接受系统康复。最近，教育部出台了我国培智学校课程设置实验方案，其中课程设置原则的第四条（教育与康复相结合）为：“在课程特色上，针对学生智力残疾的成因，以及运动技能障碍、精细动作能力缺陷，言语和语言障碍、注意力缺陷和情绪障碍，课程注意吸收现代医学和康复技术的新成果，融入物理治疗、言语治疗、心理咨询和辅导、职业康复和社会康复等相关专业的知识，促进学生健康发展4。”该文件强调了“综合康复训练”，这对于推动我国残疾人事业与特殊学校的发展具有重要的理论与实践意义。但总体上而言，我国特殊学校、康复中心综合康复的状况与发达国家相比水平还是比较低的，其中以下三条是不忽视的原因：（1）
7、缺乏系统、完整的康复模式。我国现有的康复体系很不完善，主要表现在：康复内容较为单一，康复形式较为单调，缺乏系统、完整的针对多重障碍儿童的多重干预体系；（2）康复教师康复技能不高。在传统特殊学校、康复中心的康复与教育模式下，特殊学校、康复中心过分偏重文化课程，轻视身心康复和缺陷补偿，这造成了许多康复教师的知识结构过于单一，康复技能有待提高；（3）康复设施不完善。最近，陈云英对61所特殊教育学校（包括培智学校）的康复训练设备情况进行了问卷调查，结果显示5：有一半以上的学校都反映学校存在康复训练设备严重不足的问题。因此，在推动特殊学校、康复中心综合康复教育发展的过程中，当务之急是构建一个特殊学校、康
8、复中心综合康复体系，培养一支具备康复技能的康复教师队伍并配备相应的康复训练设备，只有这样，才能充分保证特殊儿童的特殊教育需要。基于上述背景，本文构建了特殊学校、康复中心“多重障碍、多重干预”的综合康复体系，并论述了该体系的内涵、框架、功能和内容，以期抛砖引玉，引起大家对特殊学校、康复中心儿童康复与教育问题的思考。二、“多重障碍、多重干预”综合康复体系的内涵多重障碍是指生理、心理或感官上出现两种或两种以上障碍。值得一提的是多重残疾与多重障碍并不是同一个概念。多重残疾是一种残疾类型，而多重障碍则是残疾的诸多表现，即多重残疾儿童一定表现出多重障碍，某一类残疾的儿童也可能同时表现出多种障碍，因此，就概
9、念而言，多重障碍的外延比多重残疾要大。多重干预是指对特殊儿童的综合康复，即以医学康复、教育康复、心理康复、社会康复以及职业康复为手段，通过团队合作和综合康复，来满足特殊儿童生存和发展的需要。朴永馨指出：“康复的概念包含的内容比补偿大而广，多指包括医疗、教育、心理、社会、职业等多方面的综合康复6”。多重干预正是这一理念的体现，它是帮助残疾人恢复和补偿功能，增强生活自理和社会适应能力，平等参与社会生活的基础。多重障碍和多重干预之间存在着密切的联系，多重障碍是症状表现，多重干预是手段措施，实践证明：仅仅进行学科教学，或者仅仅依赖某种单一的康复方法并不能促进特殊儿童的有效康复。以脑瘫患儿为例，75.5
10、8%的患儿智力低下；73.55%的患儿有言语与语言障碍；31.6%的患儿伴有听觉障碍；15.06%的患儿伴有癫痫；20.5%的患儿伴有斜视。进一步研究发现：约有2/3以上的脑瘫儿童伴有智力低下和不同程度的认知障碍7。因此，对于多重障碍的儿童应该持有一种整体康复的观念，针对其多重障碍，开展多重干预。具体地讲，“多重障碍、多重干预”综合康复体系主要强调以下理念：1. “医学康复”与“教育康复”相结合多重干预方法的核心是医学康复和教育康复。“医教结合”原则是特殊教育实施的一项基本原则。随着科技的发展，医学的内涵在缩小，外延在扩大。现代医学由保健医学、预防医学、临床医学与康复医学四个分支组成。保健医学
11、与预防医学与特殊教育不直接相关；临床医学是在诊断的基础上，以药物或手术等手段来治疗疾病、或进行功能的补偿或重建，然而，临床医学所能解决的问题是有限的。特殊教育中“医教结合”的“医”是指康复医学，康复医学以功能恢复为主要目的。康复医学的主要手段是：作业治疗（OT）、物理治疗（PT）与言语语言治疗（ST），而这三者正是特殊学校、康复中心康复训练的主要内容8。特殊教育中“医教结合”的“教”是指通过教学来获得基础知识和基本技能。即基本的文化知识和听、说、读、写、算等基本技能。医学康复与教育康复是紧密结合、相辅相成的，医学康复是教育康复的前提和基础，教育康复是医学康复成果体现的重要手段9,10。鉴于此，
12、目前我国的特殊学校、康复中心就应该责无旁贷地担负起医学康复与特殊教育的双重任务，对特殊儿童进行综合康复。2. “缺陷补偿”与“潜能开发”相结合“缺陷补偿”是特殊教育的重要原则之一。缺陷补偿有二层含义：一是指机体未被损害的部分去代替、弥补已损害的部分，产生新的机能组合和新的条件联系；二是指利用新的科学技术、工具与手段使机体被损害的机能得到部分或全面恢复。促进与实现缺陷补偿的主要手段就是康复训练11。缺陷补偿的过程涉及三方面的因素，即：生物因素、社会因素与心理因素。生物因素是指人具有适应外界变化的本能，是补偿成为可能的物质基础；社会因素是指外界条件对补偿过程产生影响的各种因素；心理因素是指残疾者本
13、人对待自身的态度。特殊学校、康复中心既是联系智障儿童家庭与社会的一个重要纽带，也是对智障儿童进行缺陷补偿的重要场所。因此，特殊学校、康复中心应该把握住儿童发展的关键期，充分注重儿童的生物、社会和心理三方面的缺陷补偿，为其后续发展提供必要的保障。“潜能开发”是教育的重要目标之一。潜能开发的理论基础是加德纳的多元智能理论12。多元智能的逻辑是：儿童存在多种智能，就智能的结构而言，智能是多元的，在多元智能视角下，儿童的智能无高低之分，只有智能倾向的不同和结构的差异。加德纳的多元智能理论引发人们的思考，即我们不能只关注儿童的弱势，即儿童不能做什么，更重要的是去关注儿童的强势，即儿童能做什么，取长补短，
14、促进其优势能力的最大化发展。 我们认为：缺陷补偿并不是只看到儿童的缺点，潜能开发也不是只看到儿童的优点，缺陷补偿与潜能开发是相辅相成，相互促进的关系，缺陷补偿也可促进残疾儿童更好的潜能开发，而潜能开发可进一步体现缺陷补偿的成果。在对特殊儿童进行多重干预的时候，要把二者统一起来。3. “重点训练”与“多重干预”相结合“重点训练”是指对特殊儿童的康复训练要有重点，特殊儿童的主要问题即是其训练的重点。“重点训练”符合矛盾分析的观点。矛盾的观点认为：在事物发展的过程中，会存在许多矛盾，对事物发展的方向起决定作用的矛盾是主要矛盾，不起决定作用的矛盾是次要矛盾。在解决矛盾的过程中，要先解决主要矛盾。主要矛
15、盾解决了，次要矛盾才容易解决。“重点训练”就是要先解决特殊儿童康复中的主要矛盾，解决他们最突出的问题。如一个脑瘫孩子可能同时存在语言、运动、认知等方面的障碍，如果运动障碍是主要障碍，那么就应该首先对其运动障碍进行康复。“多重干预”从内容上讲，是指对特殊儿童的多重障碍进行综合训练，从手段上讲，是指可综合采用医学康复和教育康复的方法对他们进行训练。“多重干预”符合系统论的观点。系统论把事物的发展与变化看成一个系统和整体，它主张从系统的要素与要素、结构与层次、系统与环境之间的相互关系中综合地考察对象，进而达到系统整体目标的最优化。也就是说，残疾儿童的需要是一个大的系统，不同的需要可以看成系统的要素，
16、这些要素之间是互相影响的，某些要素解决不好，也会影响其它要素的解决。因此，对特殊儿童的训练要坚持“多重干预”的原则，力求形成康复合力，促进儿童的最佳发展。三、“多重障碍、多重干预”综合康复体系的基本框架与特点1. 综合康复体系的基本框架特殊学校、康复中心应该加强综合康复13。特殊学校、康复中心综合康复体系应从特殊儿童康复、教育、心理三大领域入手，经过大量的实践研究，我们认为，该康复体系的基本框架可由七个训练室构成，即：（1）听觉功能评估与训练室、（2）言语功能评估与训练室、（3）语言能力评估与训练室、（4）认知能力评估与训练室、（5）学科学习能力评估与训练室、（6）心理与行为评估与训练室、（7）运动能力评估与训练室
