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1、 浙大医学院附属医院病历质量控制制度 浙大医学院附属医院病历质量掌握制度 一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、精确，字迹清晰、干净，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住宅应由门诊病历出售人员或效劳台或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员
2、，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写详细日期。 (四)恳求他科会诊，应将恳求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清晰。 (五)被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步诊断。 (七)各种特别有创操作，或有较严峻不良后果的药物，必需征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、公费、特种病历按相关特别要求执行。 四、急诊病历书写要求： (一)急诊病历书写简明扼要，重点突出、准时、精确、字迹清晰，不得涂改。 (二)体格检查部位既要全面认真，又要重点突
3、出，并准时记录。大致包括： 1.要有全身一般状况及生命体征的记录。 2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸，瞳孔、颈项反射等记录. 4.心、肺、腹部状况及生命体征等，应写详细数据或内容，不能以“正常”代替。 5.中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等， 6.急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等状况。 7.女性病人要有月经史、婚育史、避孕状况等记录，必要时请妇产科会诊。 (三)急诊病历每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。 (四)留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时
4、记录。 (五)留观病人出院时必需在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待留意事项。 (六)因抢救当时来不及记录者，必需仔细准时追记。 (七)危重病人必需准时告知家属病情，并发出病危通知书。 (八)尚未取得行医资格证书的医生书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。签名要清晰，并签署全名。 五、住院病历书写要求： (一)新入院病员必需书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字
5、。 (二)书写时力求详尽、整齐、精确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习进修医师书写，须经本院上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习进修医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必需于24小时内进展拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特别处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按以下要求准时记载：新病人、术后病人三天内及一级护理病人
6、每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和突然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和留意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。手术病人除常规术前谈话外，还应在术后就手术经过、病灶所见、术后治疗措施和留意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有规划地进展检查，提出同意或修改意见并签字。 (七)科内或全院性会诊及疑难病症的争论，应做具体记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。 (八)手术病员的术前预备、术前争论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应具体地填入病程记录内或另附手术记录单。 (九)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。 (十)凡打算转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写较为具体的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最终由科主任审查签字。 (十一)各种检查报告单应按挨次粘贴。 (十二)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历
