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2、室 主管医师签名 上级医师签名 科主任意见及签名 医务科审核 意 见 年 月 日 时 会诊医院 意 见 年 月 日 时南充市顺庆区妇幼保健院地址:南充市顺庆区人民北路148号 邮编:637000 电话:0817-2230534 2232751 南充市顺庆区妇幼保健院会 诊 邀 请 函 医院:我院病人: 性别: 年龄: 住院号:床号:病历摘要:临床诊断: 拟邀请贵院 科专业技术人员( )来我院会诊。会诊目的理 由拟请会诊时间 年 月 日 时会诊费及其他相关费用病人意见 及签名 家属意见及签名 请会诊科室 主管医师签名 上级医师签名 科主任意见及签名 医务科审核 意 见 年 月 日 时 会诊医院 意 见 年 月 日 时南充市顺庆区妇幼保健院地址:南充市顺庆区人民北路148号 邮编:637000 电话:0817-2230534 2232751