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1、新阳光教育http:/第一节产褥期母体变化1.生殖系统的变化胎盘娩出后的子宫，恢复未孕状态的过程，称为子宫复旧。（1）子宫体子宫体肌纤维缩复于产后1周子宫在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫内膜的再生于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。全部修复需至产后6周时。（2）子宫颈于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态。（3）阴道及外阴约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。 （4）盆底组织产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未
2、孕状态。2.乳房的变化乳房的主要变化是泌乳。产后呈低雌激素、高催乳激素水平。（1）初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。（2）脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化。产后714日所分泌的乳汁为过渡乳。产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中。3.其他系统的变化（1）血液及循环系统的变化产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后23周内降至正常。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多。血小板数增多。红细胞沉降率于产后34周降至正常。（2）消化系统的变化产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周
3、恢复。产褥期容易发生便秘。（3）泌尿系统的变化故产后最初数日的尿量增多,产后易发生尿潴留。（4）内分泌系统的变化垂体催乳激素吸吮乳汁时增高。未哺乳产妇产后610周复潮。在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后46个月恢复排卵。第二节产褥期临床表现1.体温、脉搏、呼吸、血压体温正常范围内。脉搏略缓慢，约于产后1周恢复正常。呼吸深慢。血压平稳。2.子宫复旧宫底平脐，每日下降12cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。3.产后宫缩痛宫缩痛于产后12日出现，持续23日自然消失。哺乳时加重。4、恶露（1）血性恶露（2）浆液恶露：含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液，且有
4、细菌。（3）白色恶露：含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，持续23周干净。第三节产褥期处理及保健1.产褥期处理（1）产后2小时产后2小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈等。协助产妇首次哺乳。（2）饮食产后进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。（3）排尿与排便（4）观察子宫复旧及恶露手测宫底高度，了解子宫复旧。观察恶露数量、颜色及气味。（5）会阴处理擦洗外阴，每日23次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。（6）观察情绪变化（7）乳房护理推荐母乳喂养，按需哺
5、乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。哺乳期以10个月至1年为宜。2. 产褥期保健（1）适当活动及做产后健身操（2）计划生育指导原则:哺乳者工具避孕为宜。（3）产后检查产后访视和产后健康检查。出院后，可由社区医疗保健人员在出院后3日内，产后14日，产后28日分别做3次产后访视，内容包括：了解产褥妇饮食、睡眠、大小便情况；检查两乳房，了解哺乳情况；观察子宫复旧及恶露；观察会阴伤口、剖宫产腹部伤口等。产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。练习题4.符合正常产褥期子宫复旧规律的是哪项（B）A.产后30天，子宫恢复正常大小B.产后
6、4周时子宫颈完全恢复正常形态C.产后4天宫颈内口关闭D.产后子宫底每天下降3cmE.产后一周，子宫于腹部不可触及5.下列哪项正确地描述初乳与成熟乳比较（B）A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白LgAB.初乳中含有较多蛋白质，主要是白蛋白C.初乳中持续约3天以后，逐渐变为成熟乳汁D.初乳中脂肪及糖类含量较高E.大多数药物不经母血渗入乳汁中第一节流产一、概念流产 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产妊娠12周以前。晚期流产妊娠12周至不足28周者。1.自然流产占15%2.人工流产二、病因1.遗传基因缺陷：染色体异常（占50-60%）数目异常、结构异常。2.外界不良因素：有
7、害化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。3.母体因素（1）全身性疾病：急性感染性疾病高热或细菌毒素严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高血压。（2）生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤，宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。（3）内分泌功能失调：黄体功能不足。（4）创伤：手术、外伤。4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素：孕激素、HCG、胎盘生乳素及雌激素等。免疫因素：母儿双方免疫不适应。三、流产的临床类型及临床表现（一）临床表现停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。（二）临床类型：1.先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫
8、与停经周数相符。休息及治疗，症状消失。2.难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。4.完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。四、特殊类型流产（一）稽留流产 胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。（二）习惯性流产连续自然流产3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流产相同。1.早
9、期流产原因：（1）胚胎染色体异常（2）免疫因素异常（3）黄体功能不足（4）甲状腺功能低下2.晚期流产原因：（1）子宫畸形或发育不良（2）宫颈内口松弛（3）子宫肌瘤3.流产感染阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。五、诊断及鉴别诊断（一）病史停经史和流产史，早孕反应、阴道流血量及持续时间，腹痛，阴道排液及妊娠物排出。（二）查体消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞；子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压痛、增厚或包块。（三）辅助检查1.B超检查：妊娠囊的形态、胎心及胎动。B超检查可确定不全流产及稽留流产等。2.妊娠试验
10、：血-HCG测定。3.激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。（四）鉴别诊断1.异位妊娠2.葡萄胎3.功能失调性子宫出血4.子宫肌瘤六、处理根据流产的不同类型处理：（一）先兆流产1.休息，免房事2.黄体酮肌注3.维生素E4.小剂量甲状腺粉治疗两周行B超检查及HCG测定。（二）难免流产一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产刮宫，送病理检查。晚期流产催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。 （三）不全流产 行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。 （四）完全流产 B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。 （五）稽留流产 处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过
11、久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC。（1）查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等，作好输血准备。（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚510mg，每日3次，共5日。子宫小于12孕周者，行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。（3）凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。 （六）习惯性流产 在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。 （七）流产感染治疗原则：控制感染。1.流血少：控制感染后刮宫。2.流血多：给予广谱
12、抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散；术后感染控制再行刮宫。3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。练习题：1.（2003）30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则出血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查贫血貌，下腹压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择（A）A.立即行刮宫术 B.静脉滴注缩宫素C.肌注麦角新碱 D.行剖腹探查术E.应用止血药2.关于流产的治疗原则，下列哪项是错误的（D）A.难免流产应行刮宫术B.不全流产应行刮宫术C.患者自述阴道有组织物从阴道内排出，但阴道流血未见减少，应行刮宫术D.感染性流产出血不多，应抗感染及刮宫同时进行E.子宫颈内口
13、松弛者，应在妊娠16-22周时行子宫颈内口环扎术3.（3-7题共用备选答案）A.停经后少量阴道出血伴轻微下腹痛，宫口未开，胎膜未破B.停经后阴道出血多于月经量，伴下腹阵发性剧痛，宫口开大，胎膜已破C.停经后大量阴道出血，有组织排出，宫口已开，子宫小于停经周数D.停经后出现反复出血伴下腹持续性疼痛及发热，阴道有臭味分泌物，子宫有压痛E.停经后出现阴道少量出血，宫口未开，子宫明显小于停经周数，B超提示宫内胎儿已死亡3.难免流产（B） 4.不全流产（C）5.先兆流产（A）6.流产感染（D）7.稽留流产（E）第二节异位妊娠一、病因妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60%，其次峡部，占25%，伞部及间质部妊娠少见。（一）病因：1.输卵管炎症输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。2.输卵管手术史绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。4.辅助生殖技术近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。5.避孕失败6.其他子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。二、病理（一）输卵管妊
