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1、监督备案号：建设工程安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：存档日期：江苏省建筑安全监督总站制建设工程安全监督备案申报表二建设工程开工安全生产条件复查表三建设工程安全监督诵知书四建设工程安全生产监督告知书五六七建设工程安全监督交底记录建设单位安全生产行为监督检查表监理单位安全生产行为监督检查表八九 十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 十九 二十施工单位安全生产仃为监督检查表 建设工程安全生产监督抽查记录表 建设工程施工安全隐患整改通知书 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 建设工程施工局部停工整改通知书 建设工程施工复工申请报告书 建设工程施工复工通知书
2、 建设工程安全生产约谈记录 建设工程施工阶段安全自检评定表 行政处罚记录表 建设工程安全事故快报表 建设工程安全监督报告 其它资料申报说明1、下载建设工程安全监督备案申报表，按要求填报完整。2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。3、专职安全生产管理人员的配备按照建质 200891号文件要求填写。4、申报资料中第 & 9、10项应编写完备。5、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全 称并对申报材料的真实性负责。6、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实 性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。7、建设单位将建设工程
3、安全监督备案申报表和监理相关资料（监理组织机构建立、人员配备、监理规划、监理实施细则等），到安监机构办理安全监督备案。&安监机构审查建设单位提供的资料并组织现场查看，资料不全或现 场不符合安全生产条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说 明理由。9、符合条件在安监站组织安全交底，由建设单位项目负责人、现场负 责人；监理单位项目总监、安全监理；施工单位安全负责人、项目经理、专 职安全员等相关人员参加，明确各方参建主体的安全责任和义务。10、安监机构办理工程安全监督备案后，即至武进区行政服务中心住建 局窗口办理建设工程安全监督通知书。11、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建
4、设单位、 监理单位、施工单位各一份。监督备案号：建设工程安全监督备案工程名称：建设单位 伸报单位）: （盖章）申报日期：江苏省 建筑安 全监督 总站制建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生 产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监 督备案手续。序号申报资料1工程概况及建设各方责任主体基本情况（施工中标通知书、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书提供原件审核）2建设工程开工安全生产条件审查表3施工现场平面布置图4施工现场周边环境和地下设施情
5、况交底表5危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施7建设工地文明施工承诺书8工程项目安全生产事故应急救援预案9施工现场安全管理网络及安全技术措施（包括安全管理保障体系、安全生产责任制及 各项安全管理规章制度、安全管理目标）10建设工程安全牛产责任书（附安全文明施工措施费拨付计划或凭证、施工进度计划）11保险缴纳凭证联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年 月 日1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况工 程 概 况工程名称工程地点安全文明 施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积2m工程造价万元建 设 单 位名称地 址
6、法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理 单 位名称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目 总监姓名联系电话资格证书号总监 代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总 承 包 单 位名称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安
7、全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专业 承 包 单 位名称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目 经理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳 务 分 包 单 位名称地 址组织机构代码证安全生产 许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或 委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型
8、号数量123我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日施意工单位见（盖章）年月日监意理单位见（盖章）年月日1-2 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位:施工单位：项目经理:监理单位：项目总监:序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。 是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施
9、费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备 案的附件材料。1-3 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、
10、场内平实、物料整齐、文明有 序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施丄对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及
11、毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）年月日监理单位（章）年月日施工单位（章）年月日可另附页1-5危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内容预计实施时间、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m （含3m的基坑（槽）支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽） 支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m （含3m的基坑（槽）的土方 开挖工程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等
12、工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭设 跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/itf及以上；集中 线荷载15KN加及以上；高度大于支撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖
