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1、工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级 牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家、人（A A送样 数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335ei4螺纹鄂钢1组10T检杳井热扎钢筋HRB33516螺纹鄂钢1组10T检杳井热扎钢筋HRB33518螺纹鄂钢1组10T检杳井检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
2、3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人 员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。委托编号:第一联：存档（黑）第二联:第四联：交见证单位（红）交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）墙体材料见证取样送样委托.工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240X115X53MU101组10万块武汉鸿旺兴建材有限 公司
3、砌筑检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月曰付款方说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负 责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号厂家牌号品种等级出厂编号
4、送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.51组20012013年11月2日砌筑检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。委托编号:第一联：存档（黑）第二联:交试验室（绿）第三联:委托单位取报告凭证（黄） 第四联:交
5、见证单位（红）第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红）水泥试件见证取湃委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格产地送样数量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1组400M3砌筑、回填检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试
6、样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）委托编号:（砂浆）配合比样委托单监制工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）委托日期Ln r.戴根生送样人（签字）韩微联系电话检验编号水泥砂石掺和料掺和料外加剂使用部位华新水泥 (P O32.5)巴河 （中粗砂）/石灰膏 （武汉）/砌筑、抹灰委托单位 的要求设计强 度等级砼拌合物稠度抗渗 等级砂
7、浆稠度 （mm）其它要求坍落度（mm）维勃稠度（s）M7.5水泥 砂浆2013年11月13日样品来源收样日期收样人预定取报告日期年 月 日年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联:第四联：交见证单位（红）交试验室（绿）砂浆试件见证取样送样工程名称
8、工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期2013年11月18日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样 数量代表批量养护方法使用部位70.7X70.7X70.7M7.5水泥砂浆2013年11月6日28d1组2003标准砌筑检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月日付款方式委托编号：说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测
9、试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期年 月 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样 数量代表批量养护方法使用部位150*150*150C302013年11月18日28d1组5M2标养150*150*150C302013年11月27日28d1组10M2标养150*150*150C
10、302013 年12 月1日28d1组5M2标养委托编号:检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、2、3、4、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责 检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）混凝土试件见证取样送委牡位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位（盖章）上海新光工程咨询有限公司见证人（签字）送样人（签字）样品来源委托日期年 月 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样 数量代表批量养护方法使用部位150*150*150C302013年11月18日600C1组5M2同条件1250圆形检査井井筒、井盖150*150*150C302013年11月27日600C1组10M2同条件1500圆形检査井井筒、井盖150*150*150C302013年12月1日600C1组5M2同条件2000圆形检査井井筒、井盖委托编号:检验项目收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式
