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1、调研报告：当前乡镇卫生院发展存在的突出问题及思考2009年4月,中共中央、国务院颁布【关于深化医药卫生体 制改革的意见】,提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制 度和为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务体系的 总体目标。据此,我县同年年底开始启动医药卫生体制改革,在 全县公立卫生院先后实施国家基本药物制度、人员定编定岗和绩 效考核等一系列改革。近八年过去了,这一涉及民生工程的重大 改革措施在我县推进实际效果如何,老百姓“看病难、“看病贵 问题是否破解？带着这些问题,课题调研组对乡镇卫生院及相关 单位进行了走访调研。一、突出问题总体看,乡镇卫生院体制改革在我县如期推进,相关措施基 本
2、到位,也取得了一定成效,乡院的基本建设取得了实质性成果, 环境面貌有了较大改善,基本公共卫生服务得到了初步加强。但 也存在不少问题,尽管新医改在一定程度上解决了群众看病贵的 问题,却没有从根本上解决看病难的问题,而且使乡院在不同程 度上陷入了业务量下降,医务人员积极性降低,病人较快流失等 发展困境。具体表现在以下四个方面：1. 基本医疗服务能力“不升反降,卫生院分级诊疗作用明 显“虚化。在调研过程中,我们深切感受到,乡镇卫生院的医 疗服务能力弱化,老百姓“家门口看病难,仍是一个普遍的、 不争的事实,这与医改“强基层的目标背道而驰。一方面,大 量常见病、多发病病人无序流入上面各级医疗机构。新医改
3、实施 前,卫生院得到政府的投入虽微不足道,但出于维持自我生存的 需要,对医疗业务能力建设抓得还是很紧的,也确实有一定的医 疗服务能力,能够为当地老百姓解决常见病、多发病的诊疗。新 医改实施后,被寄予厚望的卫生院医疗服务能力不升反降,很多 普外科小手术“可以做却不敢做；很多常见病“可以治却不能 治,致使很多小病、小手术患者盲目流入上级医院的情况。比 如,阑尾、疝气这类早在上世纪八十年代乡镇卫生院就能够熟练 提供的手术,时隔30年之后,乡镇卫生院的基础设施有了显著 改善,这类病人反而被大量转院。据调查,塔城乡卫生院自2006 年至今,没有开展任何手术,冈上镇卫生院的手术量在萎缩,现 在只做阑尾、疝
4、气、接生等小手术。另一方面,碍于行医风险, 卫生院诊治行为普遍趋于保守。尽管卫生院的设施配备有了显著 改善,但医务人员诊断水平有限,缺乏专业的设备操作人员,且 没有完善的医疗事故责任险的保障,致使卫生院放弃部分病人和 手术,一定程度上存在推诿患者,拒绝看病的现象。2. 基本公共卫生工作“喧宾夺主,绩效考核明显“形式化。 一是当前对乡镇卫生院的绩效考核过分强调基本公共卫生工作, 导致卫生院精力分散、医疗业务能力下降。以201X年的数据看, 我县基本公共卫生服务经费为45元/人,有些卫生院光靠公共卫 生资金就可以养活自己,所以工作的轻重在考核指挥棒下就出现 了偏差。二是考核细则繁杂且指标不可量化,
5、致使基本公共卫生 工作难落实。比如,建档率的考核权重较大,为应付考核出现了 不少“为建而建甚至“死档等水分含量极高的居民健康档案; 再比如,高血压、精神病患者按发病率计算出来的数量与事实不 同,就滋生造假、套取国家资金问题。且由于流动人口多,很多 均等化工作难以落实到位,甚至根本做不了,造成均等化工作任 务没有得到很好落实的同时加速了医疗服务的萎缩。三是自聘人 员从事均等化工作现象突出,均等化工作质量不高。当前卫生院 日常工作中很大一部分是农民健康体检、建立健康档案、开展慢 性病管理、实施健康教育等等,还有一些本不应由卫生院承担的 社会事务性工作。但卫生院公共卫生专业人员严重不足,只能通 过聘
6、用一批人员或者摊派给医护人员来从事基本公共卫生服务 工作。自聘人员没有经过严格的医务专业知识培训,难以应对农 村大量的预防保健任务,卫生院在降低均等化工作支出的同时也 降低了均等化工作的质量。3. 乡镇卫生院人员队伍“良莠不齐,工作积极性明显“退 化。根据2008年原卫生部【乡镇卫生院建设标准】,乡镇居 民经济水平按最低标准贫困计,每千人应该拥有卫生技术人员 1.01.4名。以201X年数据计,XX县约有农村人口 72.9万, 按规定需配备医技人员7291020名。而目前,我县有卫生院20 所,编制数1005个,职工数量已具规模,基本符合国家要求。 但人员队伍问题明显：一是学历层次低与老龄化问
7、题渐显。一方面,初级职称人员过多,职称学 历年龄副胃中级初级无本科中专及以下5050-4040-305050-4040-3030729691224286535432712XX中心医院在编人员基本情况（表2）没有形成合理的人才梯队,严重影响医疗服务质量。以蒋巷镇中 心卫生院为例,该镇卫生院目前在职的56名医护人员中,仅有 一名副主任医师,占2%；初级职称及以下的有37人,占66%； 而规模较小的塔城乡卫生院则没有高级职称,初级职称占比更是 高达87%.另一方面,学历层次整体偏低,且没有形成合理的年 龄梯队,青黄不接、后继乏人。调查数据显示,我县乡镇卫生院 最高学历仅为本科,且占比较低。以规模较大
8、的向塘镇中心卫生 院为例,117名在职人员中,本科学历仅有24名,占20.5%；大 专学历28名,占比23.9%；中专及以下占比55.6%；学历层次整 体偏低,且老龄化渐显,向塘镇中心卫生院40岁及以上有78人, 占比高达73%。二是在编不在岗与自聘问题严重。一方面,由于 乡镇卫生院部分编制内人员被上级机构长期借用,因而存在一定 的在编不在岗现象；另一方面,编外聘用人员过多,流动性过大。 数据显示,全县乡镇卫生院登记在册的自聘人员达467人之多, 占工作人员总数的34%,这些自聘人员由于编制长期无法解决、 工资待遇差距大等原因,往往人心不稳,“招一批,走一批现 象突出。且这些自聘人员大都没有经
9、过严格的医务工作人员培 训,医疗服务水平相对较低,某种程度来说是一种医务人力资源 的浪费,且自聘人员工资全部需要乡镇卫生院创收支付,经济负 担沉重,不利于医疗卫生事业的发展。三是“大锅饭滋生与消 极看病问题凸显。在调研中,我们深切感受到,乡镇卫生院工作 分配劳逸不均,“忙的忙死,闲的闲死现象普遍存在。医改前, “忙意味着工资高；新医改后,工资与业绩不再挂钩,“忙 与“闲工资几乎等同,“大锅饭重新出现,消极看病、工作 推诿现象凸显。4. 乡镇卫生院财务收不抵支,“输血不畅、“造血功能 明显“弱化。调研中,我们发现我县乡镇卫生院基本上处于常 年收不抵支、入不敷出,自我补偿、自我发展能力薄弱的状态。
10、 一是基本医疗服务功能弱化,业务收入大幅缩水。医改后,医生 业绩与工资不挂钩,消极看病现象严重,甚至设法尽量少看病。 表面上看,虽然目前卫生院门诊病人数减少并不明显,但住院和 手术病人的数量已直线下降,医疗业务收入也大幅缩水。二是基 本公共卫生服务补助经费不能及时、足额发放。据了解,一方面, 基本公共卫生服务补助经费标准符合国家要求,并且资金配套充 足,但由于均等化工作考核标准复杂,常常致使补助资金不能及 时且足额发放；另一方面,用于均等化工作的设备成本却需要乡 镇卫生院先行支付,由此给乡镇卫生院造成较大的财务压力。据 冈山镇卫生院介绍,在老年人健康管理中,假设将现有血尿常规、 肝肾功能、心电
11、图检查等项目做实、做细,则成本在100元以上, 且用于均等化工作的设备都属于医疗设备,但维修和购买经费却 不能从均等化经费中拨取,需要自筹解决,各种资源投入都显得“心有余而力不足。三是城乡居民医保扶持力度降低,中药收 入萎缩。新农合与城镇居民医保合并后的城乡居民医保,砍掉了 对卫生院中医门诊50%的报销比例,降低了村（居）民前往卫生 院就医的热情,中药收入萎缩。二、主要原因1. 基本药品目录品种少,无法满足乡镇卫生院及其患者的需 求。一方面,基本药物目录及其补充目录的药品品种少。儿科、妇产 科、五官科等专科的药物品种更是缺少,虽然省里出台了基药补 充目录,但目录的品种仍不足以满足卫生院行医用药
12、的需求。例 如,很多慢性病患者在大医院住院后回到卫生院康复治疗,卫生 院却无法提供其所需药物,致使患者只能重回大医院开药。“双 向转诊成为一句空话,分级诊疗“上转容易下转难现象突出. 另一方面,部分基本药物配送到位率低。由于基药目录药物利润 空间小,配送单位不送或少送药问题突出。一般乡镇卫生院基药 配备率仅为60%左右,缺药是常态。譬如常用的青霉素,药厂低 价中标却因成本太低难以生产,造成配送量不够或药物含药量降 低,药效变差。治疗效果变差致使老百姓不愿前往卫生院就诊, 大量本不应流出的病人不得不涌入上级大医院。2. 绩效管理制度存在诸多问题,无法激发调动医务人员积极 性。据调研,乡镇卫生院绩
13、效管理机制实施后,医务人员整体工 资水平有了明显上升、乡镇卫生院的硬件设施不断提高,患者及 其工作人员的满意度也有所提高。但是依然存在一些突出问题：一是绩效考核指标体系的导向作用,弱化了乡镇卫生院的医 疗功能。乡镇卫生院将更多的人力、物力、财力投入到了基本公 共卫生服务项目。二是对医务人员的绩效考核缺乏力度,挫伤工 作积极性。尽管文件要求“充分发挥绩效工资分配的激励导向作 用,内部绩效工资的分配,应当向公共卫生服务和临床一线倾 斜。但现有分配制度用于做绩效的比率过低,不足以拉开奖励 差距和调动业务骨干的积极性。医生没有明确的经济效益和工作 任务,他们工作压力小了,工作热情减了,一些医务人员不愿
14、收 治病人,导致老百姓花更多的钱到上一级医院求治,造成大医院 人满为患,这与原来促进病人下沉到基层医疗卫生机构就医的政 策设计是不相符的。三是对乡镇卫生院的绩效考核托低限高,不 利于行业水平提升。按现行规定,不管乡镇卫生院服务量完成多 少,都能拿到绩效工资总量的70%左右,但又不能获得高于绩效 工资总额之外的其他任何奖励收入,这严重影响乡镇卫生院的管 理理念和工作方向。四是考核周期过于频繁、考核指标过于复杂。 调研中,卫生院医务人员抱怨最多的就是考核所带来的各项事务 性工作占用了太多精力,疲于应付,且有些指标不切实际,很难 操作完成。3. 乡镇卫生院技术人才和发展动力“双缺乏,无法满足医 改基
15、本需求。一是专业人才队伍薄弱。乡镇卫生院历史上形成的 专业技术人员学历、职称偏低,专业素质较低、专业技术队伍薄 弱的问题,由于编制数的限制,需要长时间的消化吸收。二是待 遇较低人才难留。乡镇卫生院所处地理位置,尤其是偏远乡镇, 其生活环境和条件很难吸引和留住人才,许多大学毕业生宁肯留 在城市待业,也不愿到乡镇卫生院工作；已有的专业人员,也往 往由于收入、家庭等原因,不能很好安心工作,一有机会就会选 择离开。三是“平均主义冲击。目前,“大锅饭现象严重打 击医疗骨干积极性。乡镇卫生院现行绩效工资制不是像原来一 样,根据业务量大小发放奖励工资,虽职工平均收入有所增加, 但差距不大,形成了一种新的“平均主义,严重打击医疗骨干 的积极性,他们要么消极看病,要么流入私人医疗机构。三、几点建议1. 加强顶层规划设计,力争政策向基层倾斜。一是务实面对 现实,适度放宽非基药备案采购比例。目前,乡镇卫生院普遍存 在“短药现象,经常有“问药就诊、“为开药看病的情况。 因此,应在坚持基药主导地位前提下,根据医院临床工作的实际 需要,准许有患者需求的乡镇卫生院在城乡居民医保报销药品范 围内按需采购应用。这样,既遵循了因病施治的医疗行业诊疗原 则,又符合临床需要,更有利于“双向转诊的落实。二是引入 竞争
