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1、手部骨折治疗常见问题概要北京积水潭医院手外科 李庆泰 如何处理好在手部骨折治疗中出现的问题？对于手外科或者骨科的医生来讲非常重要。原因在于手部骨折在临床尤其是急诊中，就诊数量大。从我院统计资料显示，急诊病人中四分之一到三分之一手外伤的病人合并骨折，包括简单的、单纯的手部骨折及复合伤造成的如有皮肤、肌腱、神经、血管损伤方面的复合性骨折等等。 一、手部各种骨折 二、手部骨折的特点 以上手部各种各样的骨折，包括指骨骨折、掌骨骨折和腕骨骨折，指骨骨折又有末节的、中节的、近节的，另外还有一些特殊类型的骨折。以下叙述手部骨折的特点。 1、骨质小，关节多，解剖比较复杂。 2、手的活动要求灵活、精细、复杂，功
2、能十分重要。 3、手部骨折复位容易固定难。 手指比较细小，容易抓捏、牵引、做手部复位。但由于指骨上有很多肌肉附着点，复位后由于肌肉的牵拉，很容易又移位。 4、手部骨关节损伤易发生肌腱粘连、关节僵直及畸形愈合。 手部一旦骨折，形成斑痕、血肿肌化等等原因，加上关节多，骨折就在关节附近，易造成关节损伤，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。 骨折处理不当会给手的功能带来很大影响。 如固定范围过大、打石膏范围过大、时间过长都会造成关节的广泛的粘连而影响功能。 三、手部骨折的治疗 （一）治疗要求 1 、早期复位 :24 小时之内。 早期复位，韧带、关节尚未僵直，挛缩前复好、固定，为下一步愈合创造有利条件。 2
3、、解剖复位 :不能成角、移位、短缩及旋转，间隙不能过大。 手因其功能精细、复杂因要求解剖复位，即不能有成角、移位、短缩畸形、旋转畸形，也不能产生间隙。 3 、牢固的固定 :固定可靠，维持解剖复位。 手部肌腱、肌肉的止点众多，在肌肉肌腱的牵拉下如果固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各有利弊，固定的时候一定要考虑到各自的特点进行牢固的固定。 4 、恢复功能 :尽早开始功能锻炼。 （二）时间要求 1 、外固定 : 一般 6 8 周，特殊 10 12 周。 2 、内固定 : （ 1 ）克氏针 :1.5 2 个月拔出 （ 2 ）螺丝钉、钢板等 : 待骨折愈合后取出 （ 3 ）外固定架 : 骨折愈合后
4、取出 四、常用内固定器材 1 、克氏针： 最常见，已经应用了 100 多年。 2 、钢丝： 以前用来固定骨折，现在已有所变化。 3 、螺丝钉 4 、钢板： 逐渐微型化，相容性更好，设计更合理，坚固，应用越来越多，效果较好。 5 、空心钉 6 、骨锚 7 、外固定架： 如对 复杂骨折、多发骨折。涉及到关节的骨折用外固定架保持关节的间隙。 五、手部骨折治疗中的问题 重视微型钢板的使用而忽视其它内固定器材。 微型钢板现在用得越来越多，材料不断改进，设计不断合理化，更加微型，钢板更薄、更小，固定更坚固。但是手部手部骨折就只用钢板呢？其它内固定器材是否都要被淘汰呢？ 针对各种骨折，应该选用不同的器材，也
5、就是各种内固定器材仍在使用，其各有利弊，没有一种内固定器材非常理想，非常适合于各种各样的骨折，没有一点副作用，所以对于适应证的选择，应该谨慎。如克氏针，虽然已经是老方法，在手部骨折的应用有一百多年，但是现在仍然应用比较广泛。如下例： 1末节中段指骨斜行骨折 如图 1 所示为手指末节中段的斜形骨折，仅掌侧连着皮肤，治疗上选择使用克氏针。该患者手指血运受到损伤，如果使用钢板，则需切开伤口，广泛剥离骨膜，上钢板，这样血运会进一步受损，而污染是又一个问题。所以使用克氏针比较简便，如图 2 所示，这样手指的血运不受影响，治疗效果比较好。 2指骨基底骨折 伸指肌腱的止点在末节指骨基底，多见撕脱骨折如挫伤、
6、猛烈的撞击、手指猛烈曲曲的时候。其治疗原则是撕脱骨块之关节面大于整个关节面的 1/3 者，应作骨折切开内固定，否则作骨块摘除，重新固定止点。 如图 3 ，撕脱骨折片比较大，其关节面已大于末节指间关节关节面的三分之一，因此需要做切开复位内固定。选择钢丝和克氏针进行固定，如图 4 ，效果较好。 该例钢板则无法应用，所以克氏针仍需继续应用。 3中节指骨骨折 克氏针固定同样能取得比较好的效果，如图 5 为中指中节骨折，向掌侧成角。治疗上以交叉的克氏针固定，如图 6 。克氏针既不能穿过远侧指间关节，又不能穿过近侧指间关节，即中节指骨骨折固定的时候，它两端的关节面都不应该被损伤。 4近节指骨骨折 图 7 是近节指骨骨折模式图，因为有蚓状肌的牵拉，一般都向掌侧成角。伸指肌腱在中节指骨基底向背侧牵拉，蚓状肌向掌侧牵拉，所以应该向掌侧成角。 图 8 所示 X 光片，可见环指近节骨折，粉碎性的骨折块，向掌侧成角。该例仍用克氏针固定，得到很好的复位。 5中节指骨骨折克氏针在骨折固定中的应用还是比较广泛的，一方面有的骨折必须用克氏针，如小的撕脱骨折块的固定等等，而对于局部条件差，无法应用其它内固定器材的，也可选用克氏针。 如图 9 为中节指骨骨折，现有成角畸形。体位像可见小指血运非常差，周围圈皮肤都发、斑痕化。如果用钢板，则需广泛剥离，再上钢板紧张度增加，皮肤就容易坏死。所以选择克氏针，交叉复位固定。
