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1、病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用1个月体重数据，若无此数据则使用6个月体重数据。使用以下分数积分，若过去2周内有体重丢失则额外增加1分。1个月内体重丢失分数6个月内体重丢失10%或更大59.9%34.9%22.9%01.9%4321020%或更大1019.9%69.9%25.9%01.9%评分（Box1）工作表-2 疾病和年龄的评分标准分类分数CancerAIDS肺源性或心脏恶病质褥疮、开放性伤口或瘘创伤年龄65岁1
2、11111评分（Box2）工作表-3 代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热无37.238.338.338.338.8发热持续时间无72 hrs72 hrs72 hrs糖皮质激素用量（强的松/d）无10mg1030mg30mg评分（Box3）工作表-4 体格检查项 目无消耗：0轻度消耗：1+中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪眼窝脂肪垫三头肌皮褶厚度肋下脂肪0001+1+1+2+2+2+3+2+3+肌肉颞肌肩背部胸腹部四肢00001+1+1+1+2+2+2+2+3+3+3+3+体液踝部水肿骶部水肿腹水0001+1+1+2+2+2+3+3+3+总体消耗的主观评估0123
3、评分（Box4）工作表-5 PG-SGA整体评估分级A级营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良体重无丢失或近期增加1月内丢失5%（或6月10%）或不稳定或不增加1月内5%（或6月10%）或不稳定或不增加营养摄入无不足或近期明显改善确切的摄入减少严重摄入不足营养相关的症状无或近期明显改善摄入充分存在营养相关的症状Box3存在营养相关症状Box3功能无不足或近期明显改善重度功能减退或近期加重 Box4严重功能减退或近期明显加重 Box4体格检查无消耗或慢性消耗但近期有临床改善轻中度皮下脂肪和肌肉消耗明显营养不良体征，如严重的皮下组织消耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored
4、Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA）PG-SGA 病史问卷表2.膳食摄入（饭量） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量：无改变（0）大于平常（0）小于平常（1） 我现在的进食： 普食但少于正常饭量（1） 固体食物很少（2） 流食（3） 仅为营养添加剂（4） 各种食物都很少（5） 仅依赖管饲或静脉营养（6） Box 2评分： Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。1.体重（见工作表1）我现在的体重是 kg.我的身高是 m.1个月前我的体重
5、是 kg.6个月前我的体重是 kg. 最近2周内我的体重： 下降（1） 无改变（0） 增加（0）Box1评分： 4.活动和功能上个月我的总体活动情况是： 正常，无限制（0） 与平常相比稍差，但尚能正常活动（1） 多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时（2） 活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3） 卧床不起，很少下床（3） Box 4评分： 3.症状最近2周我存在以下问题影响我的饭量 没有饮食问题（0） 无食欲，不想吃饭（3） 恶心（1） 呕吐（3） 便秘（1） 腹泻（3） 口腔疼痛（2） 口腔干燥（1） 味觉异常或无（1） 食物气味干扰（1） 吞咽障碍（2） 早饱（1） 疼痛：部位
6、？（3） 其他*（1） *例如：情绪低落，金牙或牙齿问题Box3评分： Box 1-4的合计评分（A）： 5.疾病及其与营养需求的关系（见工作表2） 所有相关诊断（详细说明）： 原发疾病分期：I II III IV 其他 年龄 评分（B）： 6.代谢需要量（见工作表3） 评分（C）： 7.体格检查（见工作表4） 评分（D）： PG-SGA总评分 评分 A+B+C+D总体评量（见工作表2）A级 营养良好B级 中度或可疑营养不良C级 严重营养不良病人姓名： 年龄： 住院号： 临床医生签名： 记录日期：营养支持的推介方案：根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1 此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3 由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8 需要营养干预及针对症状的治疗手段9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
