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1、协议信息1. 项目名称单击此处输入文字。缩写（请填写英文简称，10个字符以内）单击此处输入文字。预期项目开始时间项目结束时间单击此处输入日期。单击此处输入日期。联系方式2. 项目负责人姓名：单击此处输入文字。职称：单击此处输入文字。单位：单击此处输入文字。电话：单击此处输入文字。传真：单击此处输入文字。手机：单击此处输入文字。电子信箱：单击此处输入文字。3. 第一联系人姓名：单击此处输入文字。职称：单击此处输入文字。单位：单击此处输入文字。电话：单击此处输入文字。传真：单击此处输入文字。手机：单击此处输入文字。电子信箱：单击此处输入文字。经费信息4. 项目经费信息如果项目使用中科院神经所经费，
2、请提供下列信息神经所经费编号：单击此处输入文字。经费名称：单击此处输入文字。资金来源：单击此处输入文字。起始日期：单击此处输入文字。结束日期：单击此处输入文字。如果资助项目不隶属于中科院神经所,请提供以下信息单位名称：单击此处输入文字。项目名称：单击此处输入文字。经费总额：单击此处输入文字。付款方式：现金支票转账项目信息5. 简要概述此项目a) 目标单击此处输入文字。b) 研究计划单击此处输入文字。c) 项目中用到的磁共振成像序列及图像处理方法单击此处输入文字。是否需要开发成像序列时间(4小时)？ 是否d) 项目中用到的磁共振成像线圈单击此处输入文字。是否需要使用动物专用附加梯度系统AC88(
3、5小时)？ 是否磁共振成像程序6. 此次研究是否有人体试验？（如果选择“是”，请填写下表）是否受试类型：健康志愿者 病人（需描述病人类型：单击此处输入文字。）伦理委员会：单击此处输入文字。审查号：单击此处输入文字。批准日期：单击此处输入日期。是否使用人体磁共振造影剂？（如果选择“是”，请填写下表）是否请提供造影剂的名称、剂量和给药方法：单击此处输入文字。是否使用其他药物？ 是否如果选择“是”，请注明药物名称、剂量和给药方法：单击此处输入文字。请提供操作护士或医生姓名：是否使用其它人体监测设备： 生理监护系统 心电门控 呼吸门控是否使用fMRI人体心理物理设备？ 是否是否使用fMRI人体眼动监测
4、设备？ 是否7. 此次研究是否有活体动物实验？（如果选择“是”，请填写下表）是否动物福利伦理审查委员会审查号：单击此处输入文字。批准日期：单击此处输入日期。实验中动物处理负责人：单击此处输入文字。联系方式：单击此处输入文字。受试动物数量：单击此处输入文字。物种：单击此处输入文字。性别：单击此处输入文字。年龄：单击此处输入文字。受试动物是否接触：传染病病源和危害源 人体细胞或血液 病毒载体 放射性同位素注意：如果有以上任何一项请附文件说明以及参考FBIP的动物实验标准操作流程，以防人员感染实验中是否对受试动物进行处理 (如尾静脉注射,灌注或口服药物等) 是否 （如果选择“是”，请详细说明）如果使
5、用麻醉剂，请说明麻醉剂名称、给药方法和药物用量是否需要FBIP技术员进行药物注射？ 是否如果不需要，请提供操作人员姓名：单击此处输入文字。是否使用其它设备：生理监护系统 心电门控 呼吸门控 气体麻醉是否使用fMRI动物心理物理设备？ 是否是否使用fMRI动物体征监测设备？ 是否8. 此次研究是否使用危险化学品，吸入性麻醉药或传染病病原体？ 是否如果是，请在附件中写明注意事项。9. 是否自带设备到核磁共振室？（如果选择“是”，请填写下表） 是否该设备是否与MR兼容？ 是否如有疑问，请务必事先咨询FBIP管理人员！请详列设备信息：单击此处输入文字。自带设备当事人（签名）： 注意：将设备带入磁共振扫
6、描室造成的任何损失由自带设备当事人全权负责！10. 是否使用FBIP数据存储容灾设备？（如果选择“是”，请填写下表）是否预期需要的存储空间： GB预期需要的存储时间： 天11. 是否使用FBIP高性能集群计算设备？（如果选择“是”，请填写下表） 是否预期需要的计算CPU个数 ： 个预期需要的计算内存大小 ： GB12. 预申请扫描时间和次数注意：如果不清楚扫描次数和时间，递交申请协议前请联系FBIP操作员，联系邮箱：每次扫描时间： 小时 申请扫描次数： 次13. 在对此申请协议做出任何更改风险和程序的修改前，必须请求批准。请附上批准申请书（如更换设备、使用新药物和新线圈等）。14. 如申请人有
7、其它事项与此项目合作有关，需特别提出的，请在下面补充！本人保证此申请协议中所提供的消息真实有效，并遵守脑功能成像平台的规章制度和实验标准操作流程（SOPs），同时承担此次研究相关费用。 申请人签名： 日期： 年 月 日平台管理人员填写A. 收到申请时间：项目编码：B. 项目类别 院内项目 院外项目C. 允许使用机时类型 I类机时 II类机时 III类机时D. 脑功能成像平台3T扫描仪的使用费用：I 类机时：每次扫描时间小时扫描次数次单价元II 类机时：每次扫描时间小时扫描次数次单价元III类机时：每次扫描时间小时扫描次数次单价元成像研究总费用：预付费：E. 脑功能成像平台大容量数据存储备份的使用费用：F. 脑功能成像平台高性能集群计算网络的使用费用：G. 平台负责人审核批准意见 签名： 日期： 年 月 日
