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1、中医护理查房记录科室：康复科 主讲人: 肖桂霞 报告人：高妍日期:2013年01月16日参加人：患者姓名：孙雪萍ES(00000001,0,0) EE(00000001,0,0)性别：女 ES(00000002,0,0)EE(00000002,0,0年龄：41ES(00000032,0,0)岁EE(00000032,0,0) 9床 住院号： 201300443 诊断：腰椎间盘突出症 气滞血瘀主管医生：李惠 责任护士：高妍查房记录：入院前半年，患者劳累后出现腰部疼痛，在我院骨伤门诊推拿、拔罐等理疗后，疼痛逐渐缓解。1月前患者劳动后出现腰部疼痛加重，伴右下肢放射性疼痛，患者在私人诊所口服药物（具体
2、不详）后，未见明显缓解，为求进一步治疗，患者于今日来我院诊治，门诊以1、腰椎间盘突出症，2、颈椎病收入住院，患者来时精神可，神志清楚，面色正常，体形适中，步入病房，语言清晰，声音洪亮，气息均匀，未闻及异常气味，舌质暗红，苔薄白腻，舌下青筋粗大，脉弦微细。饮食尚可，大小便正常。 T：36.6 P：78次/分 R：20次/分 BP：124/80mmHg入院后按医嘱给予二级护理，普食，予改善循环、支持对症等治疗。并给以患者相应的健康宣教及入院须知介绍，患者表示理解，配合治疗及护理。专科情况 腰椎生理曲度变直，腰部板硬，腰4-骶1两侧椎旁压痛、叩击痛，压痛时疼痛无放射，仰卧挺腹试验阳性，右直腿抬高试验
3、阳性，膝腱反射、踝反射正常引出。双下肢肌力正常，肢端循环正常，鞍区感觉正常，肛门反射正常引出。颈椎生理曲度变直，项韧带及两侧斜方肌僵硬压痛，右侧肩胛骨内上角压痛，颈椎椎间隙挤压试验阳性，右侧臂丛牵拉试验阳性。右上肢肌力级，左上肢肌力正常。OS(00000024,0,0)OE(00000024,0,0)辅助检查辅查及分析：尿常规正常；大便常规正常；血常规正常；生化检查基本正常；心电图检查正常；胸片检查示：双肺纹理增多；腹部彩超示：慢性胆囊炎MRI诊断：腰4-5腰椎间盘突出症护理诊断P1、疼痛：相关因素：与椎体突出压迫神经有关。P2、知识缺乏相关因素：与对本身疾病知识缺乏有关。P3、自理能力缺陷。
4、 相关因素：与下肢疼痛、牵引治疗和神经受压等因素有关P4、舒适改变： 相关因素：与神经受压和肌肉痉挛有关。P5.焦虑的护理问题。相关因素：与担心疾病愈后有关。辩证施护的指导思想高妍：1 、整体观念是中医护理的指导思想：中医学认为人体是一个不可分割有机整体，和自然环境、社会环境处于一个统一体中，强调“天人合一”的自然观、“身心统一”的整体观，“辩证施护”的护理观，现代系统的整体护理的：以病人为中心，以现代护理观为指导，全面贯彻护理程序的护理观与之相吻合。2 、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证
5、进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。辩证施护此病属.气滞血瘀型根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿凝结、淤血痹阻型、肝肾亏虚型三种证型。该病人属于淤血痹阻，筋脉失养，经络阻滞。证候表现：淤血痹阻，筋脉失养，筋骨挛缩，故出现膝关节疼痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。 舌质淡红苔薄黄，脉弦细。 病因病机：淤血痹阻，筋脉失养。 证候表现：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或肿胀，上下楼、半蹲痛加重，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦或沉弦。护治法则：活血化瘀，通经活络止痛，
6、。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理；膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤；中药汤剂宜温服护理目标1.预期目标：患者疼痛缓解。2.病人能说出对诊断/ 预后/ 治疗方法的理解，积极配合治疗。3.预期目标：患者住院期间的基本生活需要能够得以满足，最大限度的恢复自理能力。 4. 预期目标：患者自诉舒适感增加5. 预期目标：患者自诉焦虑消失或明显减轻护理措施1.1）卧硬板床休息，减轻疼痛 2）遵医嘱使用抗生素，必要时服用止 3）静脉点滴甘露醇脱水减轻神经压迫
7、。 4）加强与病人沟通，转移病人的注意力2.：1）及时了解病人的心理动态.2）向病人介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。3）同种病人安置在同一病房。3.1）日常生活用品放在易拿之处。2）介绍床头呼叫器的使用方法。3）加强病房巡视，及时解决病人的合理需求护理措施：4.1）给予腰椎牵引。2）腰椎按摩，在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后外侧使滚按柔手法，改善血液循环，缓解腰背肌痉挛，促进炎症吸收，用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴，以解痉止痛。3）卧硬板床，急性期绝对卧床休息。4）下床活动时佩戴腰围。效果评价现1. 患者疼痛缓解。2. 现患者自诉焦虑症状减轻。3. 患者的生活需要得到
8、满足，自理能力恢复4. 患者自诉舒适感增加。5. 患者心情明显缓解，能配合治疗及护理讨论及补充叶晨霞护士长：通过一系列的治疗及相应护理措施后，患者生命体征平稳，腰腿疼痛明显缓解，心理状况良好，请问大家还有什么补充的吗？杨丽：相对来说，病人掌握的康复锻炼太单一，我这里了解的还有几种。1、站立扭髋两脚分开与肩同宽，双手叉腰，两侧髋关节向左右两侧扭动，同时肩部也随着向后微微倾斜，左右共做100次 2、腹肌的锻炼：即做仰 卧起坐，同样是每次做10次，每天3次 3、交叉扭腰：两脚分开与肩同宽，脚尖向内，两臂伸直，一手在体侧，一手举过头，如果左手在上，先向右侧后方摆，然后右手在上，向左侧后方摆。腰部也随之
9、扭动，左右各做100次 4、前弯后伸两侧分开与肩同宽，脚尖向内，漫慢向前 使手逐渐接触地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反复做10次 李欣：熟悉 腰椎间盘突出症的诱发因素，以便对患者做相应的健康指导。1. 年龄因素，腰椎间盘突出症的好发年龄在30-50岁，平均手术年龄在40岁，因此退变可能是其重要因素。 2. 身高与性别，有人认为身材过高也会易发腰突症，而男性发病率是女性的5倍。3. 增加腹压，临床上有约1/3的病人在发病前有明确的增加腹压的因素，如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便等。使腹压增高，破坏了椎节与椎管之 4. 不良体位，人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位以缓解腰部应力，
10、如长期处于某一体位不变，即可导致局部的累积性损伤。特别是长期处于5. 职业因素，重体力劳动者发病率最高，白领劳动者最低。汽车驾驶员由于长期处于颠簸和振动状态，椎间盘承受的压力大且反复变化，也易诱发椎间盘突出。 6. 受寒受湿，寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，可能造成退变的椎间盘破裂。文华俊：该例患者是属风寒湿，患者无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重，苔白腻脉弦紧，此属风寒湿之邪所致。罗练：椎间盘突出康复锻炼的应注意：患者不要穿带跟的鞋，带跟的鞋让重心前移，容易导致脊柱弯曲加大
11、不利因素很容易被忽视，对于椎间盘突出患者，是雪上加霜，需要康复锻炼的患者更要注意 。同时应注意康复锻炼和通常意义的锻炼是不同的，通常的锻炼属于活动身体、游戏和竞技，没有什么禁忌，但患者就不同了。患有腰椎间盘突出症首先要注意改变生活方式，有条件的可以选择负跟鞋。千万不要忘记自己的身体情况，留有余地切忌挑战自己的极限，不要做高强度的剧烈运动和过度运动，避免一时兴起而忘乎所以，尤其是有身体与他人接触的竞技项目尽量不要参与。护士长总结责任护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，护理记录能及时反映此病人的病情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真；书写认真，字迹清晰、端正。希望我们以后继续发扬。 中医治疗腰椎间盘突出症疗效显著，慕名来的患者也相当多，希望通过这次查房能加强我们对该种病人的的护理，同时更突显中医院的中医临证护理特色。
