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1、小学农村留守儿童调查问卷学校： 年级： 姓名： 性别： 1、家庭主要收入来源： A农业 B经商 C外出打工 D其他 2、监护人情况： A父母直接监护 B由爷爷奶奶监护 C独立生活 D其他 3、学生在家的表现： A常做家务 B偶然做一些 C不做 4、性格： A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 5、父母亲在外务工时间： A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上6、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上7、是否想念外出打工的父母？ A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想8、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D
2、老师 E同学 F朋友9、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 10、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有或很少有 11、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有或很少12、你喜欢交朋友吗？ A喜欢 B一般 C不喜欢13、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响 C 起坏作用 D起坏作用体14、对自己目前的学习状况： A满意 B比较满意 C不满意 15、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人16、你的不良道德行为习惯主要有： A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行17、你将来最想干什么？
