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1、创 伤 急 救第一节 急救与救护提 要随着科学技术和经济发展，创伤的增多，急救与救护是医护人员必须掌握的基本知识和技能。急救的原则是：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。创伤救护的步骤是：止血-包扎-固定-搬运与转运。同时注意维护伤员呼吸道通畅，及时抢救心跳、呼吸骤停及昏迷等危急重症，积极预防和治疗休克等并发症。常用止血方法有指压法（头面部、肩部、上下肢）、加压包扎法、止血带法。常用包扎方法有绷带（环形、螺旋形、螺旋反折、8字环形）包扎法、三角巾（头部、面部、胸部、肩部、侧下腹部、下腹部）包扎法、多头带包扎法、急救包包扎法及其他包扎法。现场对可疑骨折者须作可靠的临时固定，目的是减轻伤员骨折
2、端的疼痛，预防休克；同时限制骨折端的异常活动以免发生新的损伤。固定范围应包括骨折上、下两个关节。对开放性骨折应先止血、包扎，后固定骨折肢体。常用器材有木夹板、绷带、三角巾、棉垫等，但无上述情况下，可就地取材，用稍硬的物体代替。经上述处理后，要将伤员正确地搬运和转运到医院进行进一步治疗。同时要正确地处理伤口，可视情况幸黄诜旌希廴窘锨幔撕?2小时内者；头面部；关节附近伤口；胸、腹、关节囊部位者）或行二期缝合（污染严重，清创距受伤时间长者；火器伤等）。教材原文自然灾害（如地震、台风、泥石流）、生产事故、交通事故、高空坠落及战争时期的火器伤，都可以在短时间内出现大批的伤员，需要及时地进行抢救，这就要求
3、救护人员必须熟练掌握创伤急救知识与救护技能，做到快抢、快救、快送。急救的原则是：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。创伤救护的步骤是：先止血、包扎，然后再加以妥善固定，最后采用正确的搬运方法及时地转运。救护的同时应注意维护伤员呼吸道通畅，及时救治心跳、呼吸骤停及创伤昏迷等危急重症，积极预防和治疗休克等各种严重并发症。一、严重创伤心跳呼吸骤停的抢救创伤心跳呼吸骤停是临床上最为紧急的情况，抢救心跳呼吸骤停是抢救伤员生命关键的一步。创伤心跳骤停其确切的定义是创伤后心脏突然衰竭而不能排出足量的血液，以维持机体代谢的需要来保证机体的存活。呼吸骤停往往与心跳骤停相继或同时发生。心跳呼吸骤停可发生于严重
4、脑外伤、创伤大出血、手术与麻醉意外、挤压综合征以及与创伤相关的其他原因。(一)临床表现1先兆征象心跳呼吸骤停往往突然发生，心脏停搏前可出现一些先兆征象，救治人员必须严密监护和识别。（1）意识障碍，紫绀，心跳突然变慢并伴有血压明显下降。（2）呼吸变浅，呼吸节律失常等。（3）心电图显示有频繁、多源或成对出现的室性期前收缩，特别是发生在T波上的室性期前收缩，频繁的极快的室性心动过速，以及显著的房室传导阻滞。2临床征象（1）意识丧失，往往突然发生，有时出现在一短暂的抽搐之后。（2）心跳和动脉搏动消失，其颈动脉和股动脉搏动消失更具有临床意义。（3）呼吸停止，多在心跳骤停之前出现，停止前呼吸呈喘息状。（4
5、）瞳孔散大，伴眼球偏斜，但对瞳孔的变化应注意排除药物的影响。（5）皮肤粘膜呈灰色、发绀。（6）心电图显示：心室纤维性颤动较常见；心跳停止，心跳处于毫无动作的静止状态；室性快速性心律失常，即室性心动过速、心室扑动和心室纤颤三者混合的心律失常。（二）诊断一般认为意识丧失和大动脉搏动消失，即可确诊。停搏后能否抢救成功，关键在于及时，因此诊断必须迅速果断，一般要求在1530S以内作出判断，故有些检查不应过分强调。1主要诊断指标（1）突然神志丧失或抽搐。（2）大动脉搏动消失。（3）心音消失。2次要诊断指标（1）呼吸停止或呈喘息样呼吸。（2）两侧瞳孔散大，对光反射消失。（3）面色呈灰色或紫色。（4）手术切
6、口无出血。3辅助诊断指标（1）心电图显示：室性纤维颤动，慢而无效的室性自主律或呈现一直线。（2）脑电图显示：呈现一直线。（三）治疗1心跳骤停急救（1）心前区拳击：以中等力量拳击心前区，通过拳击力的震动使机械能转变为微弱的电流（约为5J），使心脏复跳。若拳击34次无效则不宜再重复。(2)心脏挤压：对可疑病人不可迟缓不决，不宜反复听诊、查体，或等待上级医生和心电图检查，应立即进行体外心脏挤压。心脏挤压频率，成人为80100次/分，儿童可为100120次/分。挤压后若触到大动脉搏动，血压至少维持在8kPa以上，口唇、甲床颜色好转，呼吸逐渐恢复，瞳孔也随之缩小，对光反射恢复，则为心跳复苏成功。（3）电
7、击除颤：若心跳骤停属心室纤颤类型，可用电击除颤。其目的是用较高电压，短时间的弱电流电击心脏，使所有的心肌纤维完全停止收缩，变为心跳完全停止，然后由窦房结及房室结传下冲动，恢复正常心律。（4）心内或静脉药物注射：心三联：即肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素各1mg混合液作静脉注射，必要时行心内注射。其作用可兴奋心脏传导系统及心室起搏点，升高血压，有效地改善心肌缺氧状况。氯化钙：可增加心肌应激性，多用于上述肾上腺类药物无效时，常用量为10%的氯化钙510ml。乳酸钠：可纠正酸中毒，增加心肌应激性和收缩力，乳酸并可以作为心肌的能量来源，在血内可使血钾降低。常用量为112%乳酸钠溶液2040ml。普
8、鲁卡因酰胺和普鲁卡因：可延长心肌反拗期，减低心肌应激性，适用于心室纤维颤动的病例，但对心肌抑制作用较强，一般只用于顽固性心室纤颤，反复电击无效时，可使用此药。常用剂量普鲁卡因酰胺为100mg，1%普鲁卡因为510ml。能量合剂：ATP、辅酶A、细胞色素C，这些都是心肌代谢必要的物质，可供心肌营养，辅助起搏。常用量ATP20mg，辅酶A50u，细胞色素C15mg混合后稀释成510ml溶液，注射于心室内。中医中药及针刺：中医对心跳骤停的治疗原则是益气扶阳，急救固脱。可用人参针剂作静脉或心内注射，常用量1支（每支2ml，含生药34g）；针刺人中或涌泉；耳针取心、肾上腺、皮质下、脾、肾（前三穴为主穴，
9、后两穴为配穴）。2.呼吸骤停急救人工呼吸：在保持呼吸道通畅的情况下，维持正常的通气功能，常用的有以下几种方法：口对口呼吸：每分钟吹气1416次，一次吹气可达10001500，此法效果可靠，操作简单，易于掌握，既能单人操作，又便于随时检查效果，无需任何器械帮助。加压人工呼吸：:面罩加压人工呼吸：用普通麻醉橡皮面罩，接上呼吸囊，以面罩接上氧气，直接进行加压呼吸。:气管插管加压人工呼吸：先行气管插管后，再接呼吸囊或麻醉机进行人工呼吸，此法效果可靠，为目前临床上抢救呼吸骤停最常用的方法。:机械通气，即用人工呼吸器，控制和辅助呼吸。若同时进行胸外心脏挤压时，宜采用定量呼吸机或时间周期呼吸机。呼吸兴奋剂：
10、有助于自主呼吸的早期恢复，或使已恢复而尚不健全的自主呼吸得以加强，常用有以下几种：山梗菜碱（洛贝林）：36mg静脉注射，必要时可用1530mg静脉注射，亦可用心内注射。尼可刹米（可拉明）：常用量037505g静脉注射，可反复应用。咖啡因：每次02505g肌内或静脉注射。二甲弗林（回苏林）：每次816mg肌内或静脉注射，必要时用32mg经葡萄糖溶液稀释后静脉点滴。戊四氮（可拉佐）：常用量0.10.2静脉注射，必要时可重复用。哌醋甲酯（利他林）：常用量每次2040mg，肌内或静脉注射。针炙：呼吸停止，中医的治疗原则是振奋肺气，常针刺人中、十宣、涌泉、人迎等穴，以激发和增强呼吸。十宣、素骨戮、人中、
11、中冲、内关等穴强刺激对心跳恢复后的呼吸、循环机能维护有很大作用。心跳、呼吸复苏以后，要维护有效的循环和呼吸；注意纠正酸中毒现象；纠正水电解质紊乱，防止脑缺氧及心、肺、肾功能衰竭；严格控制感染，尽可能使病人脱离危险。二、创伤救护四大技术（一）止血创伤一般都会出血，特别是较大的动、静脉损伤，会引起大出血。如果抢救不及时或处理不当，伤员因出血过多，可出现失血性休克及心跳骤停而危及生命。所以对创伤出血，首先要准确有效地进行止血，然后再作其他急救处理。毛细血管和较小的静脉出血，一般出血缓慢，可外撒止血散，如桃花散、花蕊石散、云南白药、如意金刀散等，再用纱布、绷带包扎伤口，就可以止血。较大的静脉或动脉血管
12、损伤出血，出血量较大而急，可采用加压包扎法和止血带止血法。紧急情况下还采用临时指压法以减少出血。急救救护常用止血方法如下：1指压止血法在伤口的上方，即近心端，找到搏动的血管，用手指或手掌把血管压在局部的骨骼上，紧急时可隔着衣服压迫，使之止血。此方法适用于四肢及头脑部的大出血急救，但这毕竟是减少伤员失血挽救生命的临时应急措施，不宜长时间使用，同时也不便于伤员的搬运和转运。所以在施用指压法的同时，应积极寻找器材，准备更换其他止血方法，或转送到条件较好的医院治疗。常用的指压止血法有以下几种：（1）头面部出血指压止血法：颞浅动脉指压止血法：在耳前一指处压迫颞浅动脉，可减少同侧头皮及额、颞部出血（图14
13、-1）。面动脉指压止血法：在下颌骨咀嚼肌的前方，触到面动脉的搏动处，将面动脉压在下颌骨上，可止住同侧下半面部出血（图14-2）。颈动脉指压止血法：在胸锁乳突肌内侧触到颈动脉搏动处，将颈动脉压向后方的颈椎横突上，可止住同侧头面部出血。但压迫该处止血时，时间不宜过长，而且只能单侧指压，不能双侧动脉同时压迫，以免引起脑缺血（图14-3）。（2）肩部出血指压法：在锁骨上窝触到颈动脉搏动，将颈动脉压在第一肋骨上，可止住肩部和腋窝部出血（图14-4）。（3）上肢出血止压法：手、前臂、上臂中下段的动脉出血，在上臂中上段内侧触到肱动脉的搏动，用拇指或四指并拢将肱动脉压在肱骨上即可止血（图14-5）。（4）下肢
14、出血指压止血法：足部、小腿、大腿动脉出血，在腹股沟中点偏下方触到股动脉，用双手拇指或拳将股动脉压在股骨上即可止血（图14-6）。2加压包扎止血法这是最常用的有效止血方法，适用于全身各部的静脉出血。常用有绷带、三角巾、急救包三种。使用绷带或三角巾包扎时，先期用无菌或干净敷料填塞伤口，外加消毒或干净纱布压垫，再进行包扎。使用急救包止血时，因包内备有无菌敷料和纱布压垫，故拆开急救包，可将备用无菌敷料填于伤口直接加压包扎。加压包扎时，松紧要合适，既要止血，又不要完全阻断肢体的血液循环。进行止血时，应先将肢体抬高，包扎范围超出伤口2-3横指，使用绷带包扎止血时要从肢体远端向近端。包扎后如继续出血渗透敷料
15、，可再加敷料包扎，直至有效止血（图14-7）。3止血带止血法常用的止血带有橡皮条止血带与气压止血带两种。此法适用于四肢动静脉出血，但使用止血带止血要严格掌握使用方法和注意事项。止血带缚上时间太长不但肢体疼痛，还可能因肢体缺血性坏死而致残，严重者可危及生命。（1）操作方法：选择弹性好的橡皮管、橡皮带或气压止血带，确定缚止血带部位。上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处。上止血带时先将患肢抬高，尽量使静脉血回流，在上止血带的部位先用软敷料或毛巾、衣服等垫好，若用橡皮管止血带止血，将止血带用手按住一头，拉长另一头缠绕肢体两周，在肢体外侧打结固定，利用止血带的弹性压迫血管，达到止血的目的（图
16、14-8）。若用气压止血带，缚上后则充气，直至有效止血。（2）注意事项：使用止血带，以出血停止为度，而不是越紧越好，否则会使皮肤、神经、血管损伤，当然太松达不到止血目的。止血带上好后要标明时间，一般1小时左右要放松一次，若出血停止则不必重复使用。若出血未止，3-5分钟以后再缚上，缚之前覆盖无菌敷料于伤口上，并压住伤口以免过多渗血。解松止血带之前，先作好清创术的准备，以便迅速、彻底止血。对失血较多伤员应给输液、输血，以防止发生休克、酸中毒等并发症。对严重的挤压伤和远端肢体严重缺血者，止血带要忌用或慎用。在患者受伤现场，若缺乏止血器材，可用三角巾、绷带、布条代替代止血带临时止血。（二）包扎创伤伤口正确地包扎是救护中的重要一环，包扎不仅能达到压迫止血的目的，而且能保护伤口，减少感染，减轻疼痛，固定敷料，有利于搬运和转送。进行包扎时动作要轻巧、迅速、准确，敷料要包住伤口，同时严密牢固，
