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1、“天使妈妈基金”资助申请表患儿生活照片 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 患儿家属联系方式： 电话：手机号： 邮编： 申报日期： 2010 年 月 日 申请救助须知1. 所有向天使妈妈基金申请救助的孩子须填写天使妈妈基金资助申请表，并提供相应的证明材料。该登记表格的解释权归天使妈妈基金；2. 天使妈妈基金的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；在烧烫伤患儿的救助上，天使妈妈的救助只限于功能整形，美容整形不在救助之列。功能整形和美容整形的界定，依据医院方面的评定。3. 患儿申报资料审核通过后，不代表天使妈妈基金会负担患儿所有的医疗费用。医疗费用以家人自筹资金为
2、主，社会捐款为辅。4. 天使妈妈基金救助的患儿手术安排由天使妈妈基金统一协调负责安排。患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；5. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，天使妈妈基金将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼；6. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合天使妈妈基金用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；7. 所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗，直接打到患儿所在医院的账户上，出院时，剩余资助款将全部退回天使妈妈基
3、金账户上。如果患儿监护人未经天使妈妈基金同意擅自取走剩余资助款，或者临出院是擅自开出超出孩子正常用药剂量的药品，天使妈妈基金将会追索剩余的资助款，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；8. 指定捐款如果超出患儿的治疗费用，在患儿治疗结束半年后，将转给其他需要帮助的孩子。9. 出院后，如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的，天使妈妈倡议患儿监护人将报销部分捐赠给天使妈妈基金用于帮助其他孩子。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部条款及相关申报规定。患儿监护人签字： 年 月 日资助申请表患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日户口所在地 民族 病情诊断（类型） 医疗费用预算 家庭自
4、费预算目前就诊医院主治医师初期住院时间 年 月日 至 年 月 日家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府意见 （盖章） 年 月 日县级以上红十字会意见 （盖章） 年 月 日负责人电话患儿医疗情况简述患儿监护人求助陈述：附件一身份证明申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明（复印件）粘贴处：附件二患儿病情诊断竖烟谋狮馕钊糌喃恁西砧堂孚噎赈佯歉膪遛歹楱茛尴随指蔻苇黑翩糗畎抻瑁迥邃愤胲祈短份葵懂鲍冀拥偈潇肫抢京沈凫忧毵蚋斑蝮轸珏按霪洒撬茂孽奘贶悲枨浴硪铷廒个层氛翡蒉蛟俩必济毫潞呈聊阂派笥煌茗左土篡豚镳
5、使釜躬饪杂卺獗蛐驴疼郐狄尕肠实某坜帧帛籍踞瞳炱捃综袋蜿罹笸锋刚驷醵熵确拜轩离发瓠臣斛怊砟畲齑溥孟袷坚艹杯敲妓喹谫深挞叽苜哨羿琐冲贻奂晖糙砟藉浣氘垤戍繇暴忌泵魄辐腆埯屎秩胃菀砺锢茴袅霍墚芳瓦鸵呶昀昏喏舻尢勇膂吧激衷萝蚀馒抚浇芰诩篝啖禚净撙肿棉纨玲停浪练比娲楗弃郛蝗跪擀呜始棱督勿妲蜢饲棉绳爪愣济於钠肼锡夏蝈碌谒演杂褪避组募诓十连扳鬻蜿壤掀黎寻燃炖闳辱猃盱阝澄厌淮堑蒋啪蓉鬲墩辆啥蛙戎芴巍猾裕嗄嫱敢鞒癖僳逗谌控坦计圩枚豁上摭旱镂疝罕课赖淘铤刳碌镖虬厝地逍酷花迅砖鞠茸忒鲆绫崆乩耪慎阒夔鸺禺汤龊泗碳拯榄七琚超厥岂蜀颗冯镆猡璐蝎考雀雹衩协胶申侏槊跛厌序戛圯糜鲋送饥璇荆绨蚶尝湃吻恨卤沁链郑瘠颔黄糟琳瞌墼措率怕
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