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1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Dr
2、ug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对12种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。根据2010年中国CHINET细
3、菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。2010年中国CHINET细菌耐药监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他包括亚胺培南、美罗
4、培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶、头孢菌素酶和B类的金属内酰胺酶。上述内酰胺酶可水解青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素而导致耐药；氨基糖苷类修饰酶，由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素的耐药；2、药物作用靶点改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致氨基糖苷类抗菌药物耐药；3、药物到达作用靶位的量减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，鲍曼不动杆菌基因组显示，其
5、富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。三、感染病原学诊断（倪语星教授、王辉教授，1000字左右）507字不动杆菌属细菌是一类触酶阳性、氧化酶阴性、无动力的非发酵革兰阴性球杆菌，革兰染色不易脱色，易与革兰阴性或阳性球菌混淆。目前还没有单独一个生化试验能够将不动杆菌与其他相似的非发酵革兰阴性菌区分开。Juni转化试验是将不动杆菌鉴定到属水平的一个可靠的方法。Leeds不动杆菌培养基可以将不动杆菌与其他混杂的细菌分离开。目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统（例如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAwa
6、y等）鉴定不动杆菌，不能将醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体区分开，它们经常将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和不动杆菌基因组13TU型都鉴定为鲍曼不动杆菌。因此，用“鲍曼不动杆菌群”这个概念取代“醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体”更合适。鲍曼不动杆菌可以在44生长，临床常规实验室通常通过温度试验来区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌。通过检测blaOXA-51-like基因可以鉴定鲍曼不动杆菌。分子生物学方法是鉴定不动杆菌到种的参考方法，包括扩增16S rRNA基因限制性内切酶分析（ARDRA）、扩增片段长度多态性分析（AFLP）、核糖分型、tRNA间隔区指纹识别、16S-23S
7、 rRNA基因间序列限制性分析、rpoB测序（RNA聚合酶亚基）等。ARDRA和AFLP分析是当前应用最广泛的鉴定不动杆菌的参考方法。四、感染治疗（主要药物、剂量、建议疗程？联合治疗）（张菁教授、王明贵教授，1500字左右）1746字（一）鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药的耐药率达50或以上，经验选用抗菌药困难，故应根据药敏结果选用敏感药物；联合用药，特别是对于XDR或PDR菌株的感染；通常需用较大剂量；疗程常需较长；肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整。（二）治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1. 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶
8、抑制剂合剂：因内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦。对于一般细菌性感染，舒巴坦的常用剂量不超过4g/天，对多重耐药不动杆菌感染国外推荐可增加至6g/天，甚至8g/天。肾功能减退患者，需调整给药剂量。1）头孢哌酮/舒巴坦：细菌耐药监测网CHINET 2009年的数据显示，不动杆菌属的耐药率为24，为目前国内临床使用抗菌药中耐药率最低者之一。常用剂量为3g（头孢哌酮2g舒巴坦1g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重患者可与阿米卡星、米诺环素等药物合用。2）氨苄西林/舒巴坦：目前国内不动杆菌对其耐
9、药率为49，对于敏感菌株感染的给药剂量为4.5g q8h或3.0g q6h，静脉滴注，严重感染患者也可与其他药物合用。3）舒巴坦：与其他抗菌药合用，可用于多重耐药不动杆菌属感染，对于此类感染国外推荐6g/天。2. 碳青霉烯类抗生素：对不动杆菌敏感株的抗菌活性强，可用于多重耐药菌的感染。但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，包括中国的全球范围内的耐药率在50左右。临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与多粘菌素等其他药物联合治疗XDR或PDR菌株的感染。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降或中度敏感的菌株（MIC 416mg/L），
10、延长碳青霉烯类抗菌药的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长。亚胺培南的剂量为0.5g q6h 或1g q6h或q8h，美罗培南为0.51g q8h， 静脉滴注；中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0 q8h，静脉滴注。3. 氨基糖苷类：目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率近50。这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感不动杆菌感染，异帕米星对多重耐药菌的抗菌活性优于阿米卡星。国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15mg/kg，国内常用0.6g每天一次给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次静滴。注意定期复查肾功能及尿常规。4. 多粘菌
11、素类：分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。鲍曼不动杆菌对其耐药率低，临床用于XDR耐药菌感染。国际上推荐的剂量为黏菌素每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、原有肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。国内该类药物的临床应用经验少，使用剂量低于国际上推荐的剂量。5. 替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类米
12、诺环素的衍生物。对XDR鲍曼不动杆菌仍具抗菌活性，对全球分离的碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L，近期发现耐药菌株明显增加。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不适合单用治疗血流感染，对于严重感染常需与其他抗菌药合用。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，后50mg q12h静滴。主要不良反应为胃肠道反应。6. 四环素类：米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，CHINET 2009年的数据显示其耐药率为23，美国FDA批准米诺环素针剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，但临床资料不多。给药方案为米诺环素100mg q12h静滴，国
13、内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂，或使用多西环素针剂（剂量同米诺环素），与其他抗菌药合用治疗耐药鲍曼不动杆菌感染。7. 利福平：体外及动物体内实验显示，利福平对鲍曼不动杆菌具杀菌作用，但单用容易产生耐药性，故多与其他抗菌药联合治疗多重耐药菌感染。国际上有报道给药剂量为10mg/kg q12h静滴。也可使用300mg每天2次口服。因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用药。8. 其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药尚有：喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率达5663，故应根据药敏结果
14、选用。（三）不动杆菌感染的抗菌药物选择对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染可选用敏感的内酰胺类抗菌药；对于多重耐药菌感染可选用碳青霉烯类或含舒巴坦合剂；对于碳青霉烯类耐药菌感染可选用舒巴坦或含舒巴坦合剂、多粘菌素或替加环素，多采用联合抗菌治疗方案。（四）联合抗菌治疗对于XDR或PDR鲍曼不动杆菌感染，常采用两药或三药联合治疗方案。两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦合剂为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦合剂米诺环素（或多西环素）或多粘菌素或利福平或氨基糖苷类或碳青霉烯类等；以多粘菌素为基础的联合：多粘菌素利福平或舒巴坦（或含舒巴坦合剂）或碳青霉烯类；以替加环素为基础的联合：替加环素含舒巴坦合剂或碳青霉
15、烯类或多粘菌素或喹诺酮类或氨基糖苷类。三药联合方案有：亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素、舒巴坦或含舒巴坦合剂多西环素碳青霉烯类。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴），含碳青霉烯类的联合方案也适用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。五、主要感染类型与诊治（包括特点、病原学认识、针对性治疗）1、肺炎（社区获得性、VAP、HAP） （何礼贤教授、施毅教授，1000左右）（1）流行病学鲍曼不动杆菌院内感染最常见的感染部位是肺部感染，是医院获得性肺炎（HAP）重要的致病菌，尤其在ICU和呼吸机相关肺炎（VAP）患者。最新调查发现鲍曼不动杆
16、菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右（刘又宁教授未发表资料），2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%。不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的报道，认为与温湿气候关系密切。我国大陆不动杆菌CAP的发生率很低，关于CAP病原学的几项大型研究均未见到相关的报道。（2）临床特点鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者， MDRAB感染的死亡率高于敏感菌或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长。鲍曼不动杆菌导致CAP的临床特点是病原体通常在口咽部有定植，肺炎进展迅速，死亡率高，与酗酒和肿瘤的病史相关。鲍曼不动杆菌肺炎发生多在夏季，可能与高温和潮湿环境有关。鲍曼不动杆菌肺炎临床诊断的困惑是：呼吸道标本分离到的鲍曼不动杆
