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1、出院记录及出院前病程记录的手册写要求XXX 人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：住院时间：年月日时分为患者实质入科时间（与体温单住院时间一致，可与首页住院时间不一致）出院时间：年月日时分住院状况：包含主诉，体格检查状况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。常有遗漏有意义的既往史。住院诊疗：指患者住院后由主治医师或上司医师初次查房所确立的诊疗，而非初步诊疗。诊疗经过：包含诊疗依照，诊疗的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊疗也要书写；若住院诊疗与出院诊疗不
2、相吻合时，要写诊疗经过及确立诊疗的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊疗的病例，只写诊疗经过，逐个消除的疾病，并声明诊疗不清的原由。常有不记录诊疗依照直接书写为“住院后完美xxx检查”，或仅记录/1为“依照病史、症状、体征诊疗成立”。应逐个列出相应的病史、症状、体征。有不记录治疗转归的状况。应书写为“恩赐治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。出院诊疗：出院诊疗要和病案首页上的诊疗疾病名称相一致，对诊疗不清的，把最可能的诊疗依此列出打“？”号。出院诊疗（病案首页、住院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊疗序次均应一致。出院状况：包含出院时的一般状况、查体状况
3、、对患者今后有重要参照价值的辅助检查结果。有的医师记录出院状况过于简单，缺乏住院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。出院医嘱：包含出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的详尽名称、剂量、用法；能否需要随诊，什么状况下随诊，随诊时间，按期复诊的详尽内容，如拔掉留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。缺乏饮食、康复的指导，服药医嘱不详尽。主治医师：住院医师：说明：加暗影部分为我院病历书写存在的缺点。出院记录是指经治医师对患者此次住院时期诊疗状况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包含住院日期、出院日期、主诉、住院状况、住院诊疗、诊疗经过，出院诊疗、
4、出院状况、出院医嘱，康复指导与出院随访建议、医师署名等。1. 出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但一定有执业医师资格的带教老师审查并署名（内容书写要求详见上2表）。对患者疾病诊疗、治疗有特别重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情见告程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病历。2遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容包含上司医师对患者出院时病情评估的建议及相关指示。详尽以下：(1) 下达出院医嘱人员姓名、职称。(2
5、) 患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。(3) 对患者诊治过程和治疗成效的简单总结。(4) 对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器材或各种管路的说明及后期办理要求，必需时让患者或家属签字。3. 自动出院患者应有出院当日的病程记录，内容包含患者病情、交代事项、上司医师建议及建议等内容。书写模范：2011年4月25日8：30今日主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入眠困难，查体：体温38.1，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃
6、体度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少许湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。患者目前肺部感染仍存在，伴有意衰症状。今日患者要求出院，主治医师查房后以为患者目前病情不吻合出院标准，但患者激烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的结果及应注意事项，连续药物抗感染、药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示结果自负，内容详见关于自动出院的发言记录。主治医师指示，患者今日办理出院手续。4. 出院注意事项的见告及自动出院患者的见告；其内容主要表此刻出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签订未愈患者自动出院或转院见告书，同时在病程中记录相关内容。3
