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1、一、症状概念：发热是指机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过37C或口腔温度超 过37.3C, 一昼夜体温波动在1C以上可称为发热。1. 发热的分级 以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.338.0C中等热 38.139.0C高热39.141.0C超高热41C以上2. 常见热型(1) 稽留热：体温持续在39-40C左右，大叔天火数周，24小时波动范 围不超过1C。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。(2) 弛张热：体温在39C以上，24小时内温差达1C以上，体温最低时 仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。(3) 间歇热：体温
2、正常升高至39C以上，持续数小时或更长，然后下降 至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热 期交替出现。常见于疟疾等。(4) 不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、 癌性发热等。J1JB.;41 21(U)图6-7箒见的发热熱型01011j.|,n1 |1 f卜Vfi 11Vii1-(1 / 11 /,-112 3 1567 8 SlOil不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊 断和鉴别诊断。但必须注意： 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应 用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不
3、规则热型； 热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发 热，而不具备肺炎的典型热型。二、原因发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起调定点的改 变，最终引起发热。常见的发热激活物有来自体外的外致热原：细菌、病毒、真 菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内的：抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有：白细胞介素-1 （IL-1）、肿瘤坏死 因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6 （IL-6）等。EP作用于位于POAH的 体温调节中枢，致使正、负调节介
4、质的产生。后者可引起调定点的改变并最终导 致发热的产生。发热可分为：1. 感染性发热，主要由病原体引起，包括各种细菌感染，病毒感染，支原 体感染等。2. 非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重 视。三、观察要点1. 病史 了解病人发热出现的急缓、发热程度及热性特点。有无感染的诱 因，如过度疲劳、受凉、与感染性疾病病人的接触史（如感冒等） 皮肤 黏膜损伤、各种治疗与护理导管的放置等；有无感染灶的临床表现，如 咽痛、咳嗽咳痰、胸痛、尿路刺激征、腹痛腹泻、局部皮肤红肿疼痛等。2. 观察病人生命体征的变化，尤其是体温。3. 原发病灶的观察 皮肤有无红肿、溃烂，局部有无脓性分泌物
5、；口腔黏 膜有无溃疡，牙龈有无出血、溢脓；咽和扁桃体有无充血肿大及其脓性 分泌物；肺部有无啰音、有无咳嗽咳痰及痰液的性状和量；腹部及输尿 管有无压痛，肾区有无叩痛；肛周皮肤有无红肿、触痛，局部有无波动 感；女性病人注意外阴情况等。4. 实验室及其他检查 血常规、尿常规及X线检查有无异常；血培养加药物敏感试验的结果；不同感染部位分泌物、渗出物或排泄物的细菌涂片 或培养的结果等。四、护理措施1. 休息 卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧。维持室温在20-24C、湿度55%-60%,并经常通风换气。病人宜穿透气、 棉质衣服，若有寒颤应给予保暖。2. 补充营养及水分 鼓励病人进食高
6、热量、高维生素、营养丰富的半流质 饮食或软食,以补充机体需要和因发热所造成的额外消耗。指导病人摄取足够的水分以防脱水，每天至少2000ml以上，必要时可遵医嘱静脉补 液,维持水和电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人, 则需限制液体摄入量并严格控制补液速度。3. 降温 高热病人可先给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟；有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴，以防局部 血管扩张而进一步加重出血。必要时遵医嘱给予药物降温。降温过程中， 要密切监测病人体温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干 燥，防受凉，并观察病人降温后的反应，避免发生虚脱。4. 病人观察与诊治
7、配合 定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染灶 的症状、体征及变化情况；协助医生做好各种检验标本的采集及送检工 作；遵医嘱正确配置和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反应的 观察和预防。五、知识拓展不明原因发热(Fever of Unknown 0rigin,FU0)的病因诊断是一个世界性难 题，有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病，如感染、 肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，无法明确归类。过去这类患者通常由内 科医师诊治，在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医 院开设了感染科，并把FUO归于感染科诊治，这种专科化管理是一种进步，可以 提高诊治
8、水平。FUO有准确的定义，其包含3个要点：发热时间持续三3周； 体温多次38.3C ；经三1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查 后仍不能确诊。可见，虽然FUO本身是症状诊断，不是疾病诊断，但诊断要求却 十分严格。根据热程热型与临床特点，可分为：急性发热（热程小于2周）、长期发热 （热程超过2周且多次体温在38C以上）、长期低热（腋窝温度达37.5 38C持 续4周以上）和反复发热（周期热）。一般认为急性发热病因中感染占首位，其 次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了 90%原因不明发热的病因诊断， 感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌 尿系感染、
9、胆道感染为多见，结核病居第二位，其中肺外结核远多于肺结核。恶 性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤， 在原因不明发热中所占比例较既往增高。急性发热1、呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的70%80%。由鼻病毒、 呼吸道病毒流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病 毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和 肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的 治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒
10、；腺咽结膜 热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。2、严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory、syndrome,SARS） 该病于2002年11月首发在中国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道 症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部 体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS 临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA （SARS COV RNA） 检测阳性，或血清SAR
11、S COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊 断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密 的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作 为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS:呼吸困难， 成人休息状态下呼吸频率30次/min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变 或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大50% 且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。出现明显的低氧血症，氧合指数40 kPa （300mm-Hg 出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。3、肾综合征出血热（H
12、FRS）主要依据：流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。 高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在10 12月为大流行高峰，部分 地区在5 7月小流行褐家鼠型发病三高峰在3 5月。有直接或间接与鼠类及其 排泄物接触史；临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热 期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X白细胞计数增高可有类白血病反 应，病后五12d出现异形淋巴细胞（7%），血小板减少蛋白尿且短期急剧增 加，若有膜状物可明确诊断；HFRS抗体IgM1:20阳性，用于早期诊断病后1 2d出现，4 5d阳性率达89%98%。双份血清HFRS抗体IgG恢复期比早
13、期有 4倍以上增长也可确诊。4、传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点 是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞 增高并伴有异形淋巴细胞（10%）嗜异性凝集试验1： 64阳性，抗EBV IgM阳性， 可明确诊断。5、流行性乙型脑炎 有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10 岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接 种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合 流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体 办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断6、急
14、性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上 呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏 力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴 别。7、斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴 别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3 5 d出现皮疹等。变形 杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。8、急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定 位性症状o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿 检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意 与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区 诊断性穿刺可明确诊断。）急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而
