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1、服务机构名称：黔西南州XX计划生育服务站 编号：2012136 输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。事后我有权按照规定的程序维护我的权利。根据本人情
2、况，我同意施行输卵管结扎手术。受术者（或家属）签名： 张 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日高 危：（是 否）输卵管结扎手术记录（一）术前记录姓名： 张XX 年龄：26岁 职业： 农民 就诊日期： 2012 年 11月15 日家庭住址： 兴义市乌沙镇云脚村三组 电话： 1398509XXXX 邮编： 5624XX 主诉： （生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术 月经史：初潮年龄： 13 岁 经期： 4-5 天 周期： 28 天 经量：多中少痛经：无轻重 末次月经：
3、 2012 年 11 月 7 日婚育史：未婚已婚，孕次： 2 次 产次： 2 次，哺乳：是否（ 2 个月）末次分娩日期： 2012 年9 月 5 日 方式： 平产 现有子女： 1 男 1 女引（流）产次数： 0次，末次引（流）产日期：/ 年/ 月 / 日，方法 / 避孕史： 2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。2011年4月在本站取出。 既往病史： 否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。 过敏史： “磺胺”过敏史 体格检查：体温： 36.6 脉博： 84 次/分 血压： 104 / 76 mmHg甲状腺：无肿大 心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺： 呼吸音清肝： 无肿大 脾：无肿大
4、 腹部压痛：无其他： 无特殊 妇科检查：外阴： 已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫：位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好 附件：双附件区未扪及包块及增厚 ，无压痛 其他： 未发现异常 辅助检查：血常规： WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 尿常规： 黄清，蛋白（-） 凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S 妊娠试验： 尿HCG 阴性 白带常规：清洁度，未检出滴虫、假丝酵母菌肝、肾功能：总胆红素12
5、.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78 umol/L B超： 子宫双附件未见异常 其他： - 诊断： 适宜输卵管结扎 医生签名： 谭X X 2012 年 11 月 15 日（二）手术记录姓名： 张X X 年龄： 26岁 床号： 3 手术日期：2012 年 11 月 15 日手术时期：系月经周期第/天，哺乳期 2 月，闭经（是否），剖宫产同时、人流、引产、分娩后/天，其他：/ 术前用药： 无 麻醉方法： 局麻 麻醉药（剂量）： 2%盐酸利多卡因20ml 效果： 佳（好） 腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指（34cm） ，切口方式：（横切口直切口）术中探查：输卵管：左侧
6、： 未见异常 右侧： 未见异常 卵 巢：左侧： 未见异常 右侧： 未见异常 子 宫： 前位，表面光滑，正常大小，表面无结节，活动度好，无压痛 取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法，其他： / 找管情况：左侧：易难（详述） / 右侧：易难（详述） / 手术方式：抽芯近端包埋法银夹法，其他： / 结扎输卵管部位：左侧切除部位： 输卵管峡部 长度： 1.2 cm 右侧切除部位： 输卵管峡部 长度： 1.2 cm术中出血量： 5ml 术中出血处理： 钳夹止血 附加手术： 无 术中特殊情况记录： 无 术后处理：输卵管结扎术后常规护理观察； 给予抗生素预防感染。 手术者签名：谭X X 助手签名： 陈X X 巡
7、回护士签名： 邹X X 日期：2012 年 11 月 15 日 （注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）手 术 护 理 记 录姓名张X X 性别女 年龄 26 体重49 kg 科室计生 床号 5住站（所）号 20 12136手术日期2012 年 11 月 16 日 手术间 1 药物过敏：无 有 手术名称 经腹双侧输卵管结扎术 术前诊断 适宜输卵管结扎 护理情况术前：入室时间 10：00 神志 清楚 静脉输液无 有 深静脉穿刺 无 有 管道 无 有： 皮肤情况 正常 破损：术中：体位 仰卧 俯卧 左侧 右侧 坐位 截石位 其他： 高频电刀 无 有 负极板位置 大腿 臀部 小腿部 前臂 其他 未使用 止血带 无 有（部位、压力） 体位支持用物 沙袋 枕头 手托 头圈 头架 背部扶托 模型垫 其他： 未使用 标本 无 有 送检：普通 快递 标本名称： 体内置入物 无 有： 术毕：离室时间 10：30 送至：病室 ICU 复苏室 其他： 静脉输液无 有： 引流管 胃管 导尿管 腹腔
