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1、范文范例指导参考二十九、护理管理评审标准评审要点责任科室支撑材料3.29.1 建立二级 作。（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工3.29.1.1建立二级（院-科室）护理 管理组织体 系，实施护理 垂直管理。【C】1. 建立二级（护理部 -护士长）护理管 理组织，实施护理垂直管理。2. 护理部负责全院护理人员的继续教育 与培训。3. 护理部负责全院护理工作的质量管 理。护理部C1.医院护理组织架构图；C2.护理部培训计划与实施（培训部）；C3.护理管理目标（见护理年度工作计划）。【B】符合“C”并护理部负责对全院护理人员进行绩效考 核与薪酬分配。护理
2、部B护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实 和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“ B”，并1. 二级（院-科室）护理管理组织体系 完善，有效运行。2. 与相关科室及职能部门有联系会议或 其他协调机制。护理部A1.各层次护理管理岗位人员一览表A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会 议记录3.29.1.2有护理质量与 安全管理组 织，职责明 确，有监管措 施。【C】1. 在机构质量与安全管理委员会下设护 理质量管理组织，人员构成合理、职责 明确。2. 有质量管理工作制度及年度护理质量 工作计划。护理部C1.护理二级质量控制网 C2.护理质量管理制度护理年度工作计划（与3.29.1.1C3
3、 共享）【B】符合“C”并1. 护理质量管理委员会定期召开会议。2. 护理质量工作计划落实到位。3. 设专职人员负责护理质量管理，有考 核记录。护理部B1.护理质量管理委员会会议记录B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年 度总结中体现）B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）【A】符合“ B”，并对各科室护理质量管理成效有评价，有 再改进的具体措施。护理部A护理信息3.29.1.3按照护士条 例的规定， 实施护理管理 工作。【C】1. 按照护士条例的规定，制订相关 制度，实施护理管理工作。2. 依法执行护理人员准入管理。护理部Cl护士条例 护理核心制度 同工同酬和护士绩效考核制度等C2护士
4、准入制度【B】符合“C”并相关职能部门对护士条例执行及制 度落实情况的监督检查。人力资 源部护理部 财务科B财务科、人力资源部合同护士待遇、工 资花名册，护理岗位资质准入人员名单 护理督查记录随访护士【A】符合“ B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成 效评价，有持续改进。护理部A各种检查有督查记录、冋题分析、改进措 施及效果评价记录3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。3.2921有护士（含助 产士）管理规 定，对各项护 理工作有统 一、明确的冈 位职责，有聘 用护士资质、 冈位技术能力 及要求，有考 评和监督。【C】1. 有适合本院
5、实际情况的护士管理规 定、岗位职责。2. 各护理岗位人员符合相关岗位职责。3. 有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。4. 相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。护理部1临床各科室2C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标 准C2相关人员护理技术档案（职称、学历、 继续教育等复印件）C3各岗位准入制度C4现场考核相关人员资质与履职要求【B】符合“C”并有相关职能部门（人事科、护理部）及 用人科室共同管理的用人机制。临床各科室1护理部2Bl护理岗位职责和工作标准各护理岗位人员信息表 B2绩效考核方案，考核记录【A】符合“ B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改 进有成效。护理部A
6、二级质控检查存在冋题分析、改进措施及 效果评价记录、持续改进的 PDCA案例3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单兀护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源 实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护 士人力配置的 依据和原则，合理调配护士 人力，满足临 床工作需要。【C】1. 护理部管理全院护士，掌握全院护理 岗位和护士分布情况，按照医院的规模 合理配置护士。2. 护理部制订有护士人力调配方案或措 施，可以对全院护士进行调配3. 护士分管患者护理级别符合护士能级 水平。4. 每位护士平均负责病人数W 10人，并 体现护士能力与病人危重程度相符
7、的原 则。护理部1、3临床各 科室1、2C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导 意见卫医政发【2012】30号、山东省医院护 士岗位管理实施细则（征求意见稿）、护理 人员分层管理文件、全院护理人员花名册C2护士人力调配方案或措施C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录 及能级确认C3科室护理人员一览表、现场查看护士平均 负责病人数【B】符合“C”并每位护士平均负责病人数W8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原 则。护理部临床各 科室B科室护理人员一览表、排班表，实际病人 数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能 级管理【A】符合“ B”，并1. 能够依据护士能力、专业特点，合理 配置护理人
8、力资源，效果良好。2. 每位护士平均负责病人数W6人。护理部临床各 科室A1督导改进记录A2同B3.29.3.2根据收住患者 特点、护理等 级比例、床位 使用率，合理 配置人力资 源。【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使 用率（加床情况），合理配置护理人 力，可动态达到以下标准：（1）医疗保健一线护士占全院护士总数 的比例95%（2）全院病区护士与实际开放床位比 0.4:1 ;（3）手术室护士与手术床之比2.5:1 ;（4）母婴同室病房、新牛儿病房护床比护理部 人力资源部C1中相关科室C1护理部、人事资源处、科室均有护理人员 名册，并提供相关数据（床护比）C2护理岗位说明书（对应实例）
9、C3医院聘任文件护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实 施办法员工职称考聘、资格认定实施细则， 专业技术人员任职资格审核制度、专业技术 职务评审、聘任管理办法 0.6:1 ;（5）NICU、PICU 护床比1.5:1 ;（6）每2张待产床应配1名助产士，每 张产床应配备3名助产士。2. 有护理岗位说明书，包括工作任务和 任职条件，有实例可查。3. 护士专业技术职称聘任符合机构聘任 制度规定。【B】符合“C”并1. 病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1 （床位使用率93%，或病房护 士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%床位使用率96% 每增加3%使用率，护士配置增加 0.1
10、 ; 平均住院日小于10天）。2. 基于护理工作量配置护士。护理部 人事资源处临床各科室Bl现场查看病房护士数与实际病人床护比的 相关数据资料B2现场查看病房护士数与实际病人床护比的 相关数据资料B3护理人员应急调配管理办法机动护士 管理办法院内护理人员调配流程实施记 录【A】符合“ B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。护理部人事资 源处A护理人员调配记录3.29.3.3对护理人力资 源实行弹性调 配，有紧急状 态下调配预 案。【C】1. 有为实行弹性护理人力资源调配的人 员储备。2. 有保障实施弹性人力资源调配的实施 方案。3. 有紧急状态下护理人力资源调配预 案。护
11、理部人事资源处C1护理机动库人员名单C2,原始调配申请单、调配记录。院内护理 人员调配流程C3紧急状态下护理人力资源调配预案【B】符合“C”并1. 根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专业实 施实行弹性人力资源调配。2. 有护士储备，可供紧急状态或特殊情 况下调配使用。护理部临床各 科室B1机动护士库人员调配记录汇总病区排 班表B2 同 C2【A】符合“ B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。护理部A调配后效果评价记录，全院及科室护理人 员调配登记评价3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现冋工冋酬，优劳优得，多 劳多
12、得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核 制度，将考核 结果与护士的 评优、晋升、 薪酬分配相结 合，实现优劳 优得，多劳多 得，调动护士 积极性。【C】1. 有基于护理工作量、质量、患者满意 度、护理难度及技术要求绩效考核方 案。2. 有保障护士实行冋工冋酬，并享有相 同的福利待遇和社会保险的制度。3. 绩效考核方案能够体现优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。4. 绩效考核方案制订应充分征求护士意 见。护理部人事资源处临床各科室Cl护理人员绩效考核方案C2医院用工人员“五险一金”文件、制度 （院办、财务）C3绩效考核方案意见调查表、意见建议征集 表C4护士座谈会记录【B】符合“C”
13、并1. 绩效考核方案能够通过多种途径方便 护士杳询，知晓率80%2. 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂 钩。3. 护士每年离职率w 10%护理部 人事资 源处临 床各科 室Bl绩效考核方案卜发院内文件、在院内网 公示、培训记录；访谈护理人员B2绩效考核记录、工资发放名册B3护理人员离职登记簿【A】符合“ B”，并1. 相关职能部门履行监管职责，有定期 监管检杳，并有分析、反馈和改进措 施。2. 护士每年离职率w 5%护理部 人事资 源处临 床各科 室A1护理人员绩效考核表、工资发放名册A2 同 B33.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。3.29.5.1有护士在职继 续
14、教育培训和 考评。【C】1. 有护士在职继续教育培训与考评制 度。2. 有护士在职继续教育计划，并由护理 部和专人负责落实。3. 有开展培训的经费、设备设施等资源 保障。护理部1、2财务科31. 护理人员在职继续教育培训与考评制度；2. 护理人员在职继续教育方案；3. 财务科报表，实地杳看。【B】符合“C”并1. 培训与考评结合临床需求，充分体现 不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。2. 常规培训经费列入年度预算。护理部1财务科21. 培训记录；考评记录；及绩效考核记录。2. 年度预算报告。3.29.5.2落实专科护理 培训要求，培 养专科护理人 才。【C】1. 根据本院功能及需要，培养临床所需 的专科护士。2. 有开展专科护士日常训练所需的师 资、设备设施等资源保障。3. 按照专科护理领域护士培训大纲 等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划，并落实。护理部C1专科护士培训方案（培养计划），培训记 录，专科护理人员名单，相关资质证明C2相关师资资料、设备设施C3专科护理领域护士培训大纲（重症 监护（ICU）、手术至、急诊、产房、静脉治 疗、新生儿）本院专科护士培训方案和培 养计划（见培训部文档）【B
