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1、踝部筋伤踝关节扭挫伤、跟腱损伤、跟痛症一、 踝关节扭挫伤踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。解剖生理1、踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。2、内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的
2、载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。3、下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。4、内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。5、踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。病因病机1、踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。根据踝部扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最
3、多见。2、跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。诊断要点1、患者多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。a.损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。b.踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后23天，皮下淤血青紫更为明显。c.主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限。3、检查：a.内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。b.外侧韧带损伤：因踝关节过度内
4、翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。c.X光片可除外踝部的撕脱骨折。d.被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。踝关节扭挫伤理筋手法1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻，按压内外踝，上下理筋，反复数遍。治疗（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。（三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。（四）
5、操作方法 （1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行掐按。（2）患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。二、 新鲜踝关节内侧韧带损伤：（1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。（2）患者
6、正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。2、外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。三、跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所
7、引 起的疼痛。跟痛症多发生于4060岁的中年和老年人。外伤、足跟内压高、退行性变、骨赘、结构异常（外翻、平足） 应力集中，内外跖N受压疼痛；中医：内因-肾气不足、气血衰少；外因-劳累过度病因病机1、跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。2、中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。 （不属于软伤范围
8、）跟痛症诊断要点1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面压痛（不红不肿） 晨起负重痛加重（压力高）休息止4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重 X线：阴性或见骨刺（非本病特征）5、鉴别：化脓性感染局部红肿热痛、全身症状骨TBTB菌中毒症状 痛风血尿酸高1、 起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。2、 X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上
9、也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。跟痛症治疗要点1、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）4、矫正畸形: 外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术、跖筋膜切断术、跟骨内结节切除术（少用）、跟骨骨刺切除术（已少用）治疗方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松10mg加1普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。57天1次，34次为l疗程。四、
10、跟腱损伤小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节。跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运动时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。本病常发生于活动量较大的青壮年。病因病机1、跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。 2、间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的青壮年，如运动员或搬运工人等。3、在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过度的牵拉力而损伤，可引起跟腱部分撕裂或完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其主要断面多在跟腱附着点上方34cm处。4、直接暴力：大多见于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢伤或器械击伤亦可发生断裂。直接暴力造成的跟腱断裂多为横断形，跟腱断裂后，近端可由于
11、小腿三头肌的收缩而向上回缩。青壮年、间接暴力（运动、演员、三头肌收缩，不整齐）、直接暴力（割裂、开放性、整齐）诊断要点1、 有明显外伤史。2、 伤后跟腱部疼痛、肿胀，有瘀斑，踝关节跖屈活动受限，跛行。跟腱断裂时，病人常听到或自觉足部有断裂声，如闻枪声并受伤而倒地。3、 检查：跟腱局部压痛明显，足跖屈力明显减弱，跟腱部分撕裂者可摸及伤处变细，如跟腱完全断裂者断裂处可摸到凹陷。4、 X线摄片检查多无异常发现。诊断青壮年20-40岁，职业性明显、受伤时有断裂感，跟部肿痛、瘀斑、跖屈无力，活动受限，跛行、检查：跟部凹陷治疗1、开放性损伤：清创后一期修复2、闭合性损伤：不完全或完全均作手术修复3、熏洗理筋练功：适用于后期康复阶段治疗方法1、对跟腱部分撕裂者，可用非手术治疗。若跟腱完全断裂，应作早期缝合。2、理筋手法：患足跖屈在小腿三头肌肌腹处作揉摩以松弛肌筋，再在肿痛部按揉，拿捏理顺筋膜。3、药物治疗：治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药，内服活血止痛汤或活血舒筋汤。后期用海桐皮汤熏洗。4、固定和练功活动：踝关节完全跖屈位夹板或石膏固定34周。解除固定后逐步练习踝关节的伸屈活动。 丨小4整理
