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1、目 录序号编 号名 称页 码备 注1SN.1工程验收资料2SN1.1建筑给水排水及采暖施工现场质量管理统计3SN1.2建筑给水排水及采暖分部工程质量验收统计4SN1.3建筑给水排水及采暖子分部工程质量验收统计5SN1.4建筑给水排水及采暖分项工程质量控制资料核查统计6SN1.5建筑给水排水及采暖安全和功能检验资料核查及主要功能抽查统计7SN1.6建筑给水排水及采暖观感质量检验统计8SN.2质量控制资料9SN2.1材料（设备）合格证明文件汇总表10SN2.2材料、设备、成品、半成品进场验收统计11SN2.3管道隐蔽统计12SN2.4管道支、吊架安装统计13SN2.6楼板（屋面）立管洞盛水试验统计
2、14SN2.7钢管伸缩器预拉伸安装统计15SN2.8塑料排水管伸缩器预留伸缩量统计16SN2.14阀门、散热器安装前水压试验统计17SN2.15承压管道系统（设备）强度和严密性水压试验统计18SN2.16非承压管道灌水试验统计19SN2.17给水、热水、采暖管道系统冲洗统计20SN2.19地漏排水试验统计21SN2.20排水管道通球试验统计22SN2.21排水系统及卫生器具通水试验统计23SN2.22敞开水箱满水试验统计24SN2.23消防栓系统试射试验统计25SN3工程质量验收统计26统表1室内给水系统子分部工程质量验收统计27统表2给水管道及配件安装分项工程质量验收统计28SN3.1.1给
3、水管道及配件安装分项工程检验批质量验收统计29统表2室内消防栓系统安装分项工程质量验收统计30SN3.1.4室内消防栓系统安装检验批质量验收统计31统表2给水设备安装工程分项工程质量验收统计32SN3.1.6给水设备安装工程检验批质量验收统计33统表1室内排水系统子分部工程质量验收统计34统表2室内排水管道及配件安装分项工程质量验收统计35SN3.2.2室内排水管道及配件安装分项工程检验批质量验收统计36统表2室内雨水管道及配件安装分项工程质量验收统计37SN3.2.4室内雨水管道及配件安装分项工程质量验收统计 建筑给水排水及采暖工程施工现场质量管理统计 SN1.1工程名称施工许可证号建设单位
4、项目责任人设计单位项目责任人监理单位施工单位主 要 工 种姓 名工种持证名称证 号发证部门现场管理制度质量检验制度施工图审查情况施工组织设计及方案审批人现场使用主要设备仪器、仪表名 称型号规格单位数量说 明专业技术责任人：年 月 日专业监理工程师： 年 月 日提 示 该表如栏目内不够填写时，可另行加页。 建筑给水排水及采暖分部工程质量验收统计 SN1.2工程名称层数/建筑面积/施工单位开/竣工日期/项目经理/证号/专业技术 责任人/证号/项目专业技术责任人/证号/序号项 目验 收 内 容验 收 结 论1子分部工程质量验收共 子分部，经查 子分部；符合规范及设计要求 子分部2质量管理资料核查共
5、项，经审查符合要求 项；经核定符合规范要求 项3安全、卫生和主要使用功能核查抽查成果共抽查 项，符合要求 项；经返工处理符合要求 项4观感质量验收共抽查 项，符合要求 项；不符合要求 项5综合验收结论参加验收单位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位（项目）责任人：年 月 日（公章）单位（项目）责任人：年 月 日（公章）单位（项目）责任人：年 月 日（公章）单位（项目）责任人：年 月 日 建筑给水排水及采暖分部工程质量验收统计 SN1.3（统表1）工程名称构造类型层数施工单位技术部门责任人质量部门责任人分包单位分包单位责任人分包技术责任人序号分项工程名称检验批数施工单位检验评估验收意见1
6、23456789质量控制资料应查项数 项核查成果安全和功能检验（检测）报告应查项数 项核查成果观感质量验收应查项数 项 好： 项一般： 项差： 项验收意见分包单位项目经理： 年 月 日施工单位项目经理： 年 月 日设计单位项目责任人： 年 月 日监理（建设） 单 位总监理工程师（建设单位项目专业责任人） 年 月 日建筑给水排水及采暖分项工程质量验收统计 SN1.4（统表2）工程名称构造类型检验批数施工单位项目经理技术责任人分包单位分包单位责任人分包项目经理/证号/序号检验批部位、区段施工单位评估成果监理（建设）单位验收结论12345678910111213检查结论项目专业技术责任人：年 月 日
7、验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术责任人）年 月 日 建筑给水排水及采暖工程质量控制资料核查统计 SN1.5工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商统计2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告3管道、设备强度试验、严密性试验统计4隐蔽工程验收统计5系统清洗、灌水、通水、通球试验统计6施工统计7分项、分部工程质量验收统计核查意见:施工单位项目经理年 月 日验收结论:总监理工程师(建设单位项目责任人) 年 月 日建筑给水排水及采暖工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查统计 SN1.6工程名称施工单位序号安全和功能检验项目份数核查意见抽查成果检验(抽
8、查)人1给水管道通水试验统计及冲洗、消毒检测统计2暖气管道、散热器压力试验统计3卫生器具通水试验，具有溢流功能旳器具满水试验统计4消防管道、燃气（油）管道压力试验统计5排水管道通球试验统计6承压管道系统和设备及阀门水压试验统计7雨水管道灌水试验8地漏及地面打扫口排水试验9消火栓系统试射试验10采暖系统冲洗及调试统计11安全阀及报警联动系统作测试统计12锅炉48h负荷试运营检验抽查和核查意见:施工单位项目经理年 月 日验收结论:总监理工程师(建设单位项目责任人) 年 月 日 建筑给水排水及采暖工程观感质量检验统计 SN1.7工程名称施工单位序号项 目抽 查 情 况质量评价好一般差1管道接口、伸缩节2管道坡度3管道支架4卫生器具、支架、阀门5检验口、扫除口6地漏7散热器及支架观感质量综合评价施工单位项目经理：年 月 日总监理工程师：(建设单位项目责任人) 年 月 日 设备进场验收统计 SN2.1建设单位施工单位
