吞咽障碍患者中临床评估方法

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1、吞咽障碍患者中的临床评估方法佛山市第一人民医院康复科同济康复医院周惠嫦应用范围目录 主观评估客观评估摄食评估 Part 1 : 应用范围吞咽障碍n 定义n 由于下颌、双唇、咽喉、软腭、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。n 发生吞咽障碍的常见疾病分有两类： （一）伴发吞咽障碍症状的神经性病变 （二）伴发吞咽障碍症状的结构性病变伴发吞咽障碍症状的神经性病变脑实质和脑干疾病u 脑血管病、多发性硬化、运动神经原病、 帕金森病、老年痴呆、脑瘫、 头颅外伤、脑炎、脑膜炎、神经梅毒等脑神经疾病u 慢性或肿瘤性脑膜炎累及基底脑膜、神经病变（Guillain

2、-Barre综合征，面神经麻痹，糖尿病性迷走神经病变）等神经肌肉连接病变u 重症肌无力、Eaton-Lambert综合征（肿瘤旁胆碱释放障碍)、肉毒毒素中毒、药物：氨基糖苷类等肌肉疾病u 皮肌炎、代谢性肌病、张力性肌营养不良、眼咽型肌营养不良等伴发吞咽障碍症状的结构性病变炎症u 非特异性食管炎 、反流性食管炎肿瘤和肿瘤术后u 下咽癌、食管癌、纵膈肿瘤、喉咽癌、食管癌术后吻 合口狭窄术后化学性损伤u 摄入强酸或强碱等腐蚀剂、药物性食管炎、食管静脉扩张行硬化剂治疗放射性损伤u 鼻咽癌放疗术后手术后u 胃底放置抗反流器具、颈部手术、后颅窝手术等其他u 颈椎骨质增生、咽食管憩室、口腔干燥、贲门失弛缓症

3、、食管裂孔疝 Part 2 : 主观评估主观评估-主诉临床评估的第一步是从患者叙述他们的症状开始，即患者的主诉。分析患者的主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断。发生的部位和时间 口：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难 咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再误吸 食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛发病、频率、进程 持续时间：如脑卒中、服食药丸时梗堵时突然发病 频度：间断的还是持续的 症状的进程和严重程度诱发因素和代偿机制 食物硬度：固体/半固体和/ 或液体 愿意接受的食物温度，热、冷的影响 是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜 症状出现是间

4、隔性或经常性，是否出现在疲劳时主观评估-主诉合并症状 语言或声音的改变 衰弱；肌肉控制力缺失，特别在头颈部 噎呛或咳嗽 反复多次吞咽，或“清嗓”动作增加 呕吐：咽性，鼻性，食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；呕吐物为未消化食物， 腐烂物质或分泌物 咽喉部梗阻感，黏贴感 疼痛：局部性或放射性 吞咽痛（食团通过时痛感）次要症状或发生并发症的证据 体重减轻，缺少活力，包括因脱水而致者 对食物的态度、食欲等较差 呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，反复肺炎 睡眠障碍（继发于清理分泌物或反呕） 唾液分泌：流涎过多或口干主观评估-主诉（一）口咽性吞咽障碍u 梗阻感、咳嗽或呛咳、隐形误吸（二）食管性

5、吞咽障碍u 反流u 其他问题 进食固体or液体困难 吞咽障碍呈间歇性or进展性 烧心感（三）合并症u 呼吸系统、神经系统（四）其他表现n 无法主诉的患者，家属或照料者代诉u 进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化u 进食环境和选择食物的变化u 咀嚼费力，反复多次吞咽u 发音困难；声音“潮湿”，嘶哑；面部两侧不对称，颈部发生痉挛性倾斜（五）继发症状u 体重减轻，反复发生的肺部感染，u 饮食习惯改变，食欲改变，味觉变化等主观评估-询问病史n 询问病史常包括的内容 一般状况 家庭史 过往吞咽检查 神经病学状况 肺部情况 外科情况 X线检查 精神/心理病史 服药情况主观评估-其他

6、n 营养状态n 营养摄入不足出现的问题 常有贫血、营养不良及体重下降 患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳n 询问的问题 营养摄入的方法 食物及液体摄入的类型、数量及频率n 心理问题 焦虑、羞耻、恐惧、抑郁状态等 Part3 : 客观评估问卷筛查-自我筛查量表自我筛查量表：患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关的诊治，避免由于吞咽障碍发生的并发症吞咽障碍患者的自我筛查意识或认知状况的异常 迟钝、昏迷、服用大量镇静剂、谵妄、痴呆 进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化进食环境和选择食物的变化 不愿在公众餐厅用餐 不吃某种质地较硬或较软的食品 进食的时间很

7、长或进食时停顿中断 进食时头颈部常作某种运动 咀嚼费力，反复多次吞咽 吞咽时发生咳嗽或噎呛，常需作“清嗓”动作问卷筛查-自我筛查量表吞咽功能障碍的表现 发音困难声音“潮湿”，嘶哑 局部肌肉功能障碍，如面部两侧不对称，出现异常反射或肌张力失常(如颈部发生痉挛性倾斜)，肌动力障碍(肌肉条索化) 流涎水，食物在口内滞留 频繁“清嗓”患者的主诉或表现 吞咽起动困难 咽喉部或胸部梗塞感 反呕或返酸 不能吐出口内或咽内的分泌物 不能解释的体重减轻 进食时或进食后立刻出现呼吸异常 吞咽时疼痛问卷筛查-进食评估问卷调查工具-10进食评估问卷调查工具-10（Eating Assessment Tool,10，E

8、AT-10）n 由Belafsky等于2008年研发的吞咽障碍筛查工具u 目的为识别吞咽障碍高风险人群n 由10个问题组成，EAT-10总分3为异常u 包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响n 每个问题分为5个等级u 没有(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)、严重(4分)n 仅适用于已有饮水和进食经历的患者u 对评估急性期脑卒中患者有良好的信度和效标效度u 分界值为1，EAT-10总分1时灵敏度和阴性预测值最佳u 能够较好地预测急性期脑卒中患者吞咽障碍、吞咽能力受损、渗透和误吸问卷筛查-进食评估问卷调查工具-10表10-2 进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）1

9、、我的吞咽问题已经使我的体质量减轻2、我的吞咽问题影响到我在外就餐3、吞咽液体费力4、吞咽固体食物费力5、吞咽药片（丸）费力6、吞咽时有疼痛7、我的吞咽问题影响我享用食物时的感觉8、我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉9、我吃东西时会咳嗽10、我吞咽时感到紧张吞咽功能评估-口颜面功能评估口颜面功能评估：主要包括 唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查 。口腔直视观察 观察唇结构及两颊粘膜有无破损，唇沟和颊沟是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂、疤痕， 牙齿及口腔分泌物状况等，吞咽功能评估-口颜面功能评估口腔器官运动

10、及感觉功能检查唇、颊部的运动：静止状态唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的动作吞咽功能评估-口颜面功能评估n 舌的运动：静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。u舌的抗阻力运动、敏感程度（过度敏感or感觉消失）n 软腭运动：发“a”音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气；软腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬。吞咽功能评估-咽功能评估咽功能评估：主要是吞咽反射检查，吞咽反射包括咽反射（swallowing reflex）呕吐反射（gag reflex）、咳嗽反射（cough r

11、eflex）等咽反射呕吐反射吞咽功能评估-咽功能评估咽功能评估：主要是吞咽反射检查，吞咽反射包括咽反射（swallowing reflex）呕吐反射（gag reflex）、咳嗽反射（cough reflex）等n 咳嗽反射n 咳嗽反射是由于气管、咽粘膜受刺激而作出的一种应激性咳嗽反应n 观察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反应n 咳嗽反射减弱或消失，导致咽及气管内的有害刺激物误吸，容易产生误吸及误吸性肺炎。以上反射检查主要涉及舌咽神经、迷走神经所支配的反射活动。吞咽功能评估-喉功能评估喉的评估包括在持续发元音和讲话时聆听音质、音调及音量，如声音震 颤和沙哑等情况。吞咽时的吞咽动作（喉上抬的幅度

12、）n音质/音量的变化u 嘱患者发“a”音，聆听其发音的变化。n发音控制/范围u 与患者谈话，观察其音调、节奏等变化。n刻意的咳嗽/喉部的清理u 嘱患者作咳嗽，观察其咳嗽力量变化。n吞唾液，喉部的处理u观察患者有无流涎，询问家属患者是否经常“被口水呛到”。吞咽功能评估-喉功能评估n喉上抬u 检查喉上抬的幅度，通过作空吞咽检查喉上抬运动。n检查方法如下：u 治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，食指轻放于下颌骨下方，中指放在舌骨，无名指放于甲状软骨上，小指放于环状软骨处。u 甲状软骨上缘能否接触到中指判断喉上抬的能力。u 正常吞咽时，中指能触及甲状软骨上下移动约2cm。喉上抬（吞咽动作）检查手法吞咽功能评估-吞咽功能测试n 反复唾液吞咽测试u嘱患者取舒适体位，让患者尽快反复吞咽，观察30s内的吞咽次数。检查时，可在舌面注入1ml水或者用湿棉签在舌面划3-5下，嘱其吞咽，检测吞咽延迟、舌骨、喉部的运动情况。观察30s内吞咽次数和舌喉复合体的活动度。正常人30s内完成5-8次，高龄患者30s内完成3次即可。