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1、第三章患者安全一、确立护理管理组织体系5.1.1树立护理垂直管理体系，院指导实行对护理任务指导职责，实施目的管理，协调与落实全院各部门对护理任务的支持，详细措施落实到位5.1.1.1树立院长或副院长指导下的护理垂直管理体系，有护理任务中临时规划，年度方案和年度总结 CC5.1.1.1.C.1有院长或副院长指导下的院一科一病区或院一病区护理垂直管理体系，活期专题研讨有护理管理任务制定就诊患者身份识别制度。5.1.1.1.C.2有护理任务中临时规划，年度方案，与医院总体规划和护理开展方向分歧。对患者实施独一标识管理制度。5.1.1.1.C3有措施保证落实护理任务中临时规划，年度方案，并有总结。B5
2、.1.1.1.B.1科室对护理部门对规划，目的和方案护理管理目的落实状况有自查。重点部门运用腕带技术识别患者制度。5.1.1.1.B.2主管部门对规划，目的和方案落实状况有反省与监管。树立反省及监管部门，有活期反省记载。A5.1.1.1.A.1继续改良有成效，护理管理体系健全，护理规划与方案有效落实。有继续改良措施。5.1.2树立护理质量与平安管理委员会，实施护理质量管理任务5.1.2.1有院一科一病区或院一病区护理质量与平安管理组织体系，职责明白，落实到位C5.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对顺序。核对时应让患者或其远亲
3、属陈说患者姓名。护理部制定查对制度及流程并严厉实行。5.1.2.1.C.2至少同时运用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，制止仅以房间或床号作为识别的独一依据。规则查对和识别方式，并严厉执行。5.1.2.1.C.3相关人员熟习上述制度和流程并执行。各临床科室对制度有培训及考核记载。B3.1.2.1.B.1主管部门对查对任务落实状况有反省、剖析、反应。树立反省、剖析和反应部门并有记载。A3.1.2.1.A.1继续改良有成效，无患者身份识别错误事情发作。有继续改良措施。3.1.3完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、重生儿室之间程的患者识别措施，健全转科交接注
4、销制度。3.1.3.1落实关键流程急诊、病房、手术室、产房、重生儿室之间流程的患者识别制度，健全转科交接注销制度。C3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、重生儿室之间的转接。护理部制定转科交接执行身份识别制度和流程。3.1.3.1.C.2对需转科交接的产妇、重生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、看法不清、言语交流阻碍及或镇静时期的患者的身份识别和交接流程有明白的制度规则。制定特殊患者身份识别和交接制度和流程。3.1.3.1.C.3科室有转科交接记载或注销。树立转科交接记载。B3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别
5、有反省与监管。树立患者身份识别反省及监管部门并有记载。A3.1.3.1.A.1继续改良有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。有继续改良措施。3.1.4运用腕带作为识别患者身份的标示。3.1.4.1运用腕带作为识别患者身份的标示。C3.1.4.1.C.1住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均运用腕带，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识腕带与床头卡，且有明白制度规则。护理部制定患者腕带识别身份制度。B3.1.4.1.B.1主管部门有反省与监管。树立反省及监管部门并有记载。A3.1.4.1.A.1继续改良有成效，腕带识别患者身份落实到位。有继续改良措施。二、确立特殊状况下医务人员之间有
6、效沟通的顺序、步骤3.2.1在住院患者的惯例诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规则开具完整的医嘱或处方。C3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。护理部制定开具医嘱和处方的制度和规范。3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明白的廓清流程并落实。制定特殊和有疑问的医嘱和处方廓清流程。B3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有反省与监管。树立反省和监管部门并有记载。A3.2.1.1.A.1继续改良有成效，开具的医嘱或处方规范。有继续改良措施。3.2.2在实施紧急抢救的状况下，必要时可行动下达暂时医嘱；护理人员应对行动暂时医嘱完整重述确
7、认。在执行时双人核对，预先及时补记。3.2.2.1有紧急抢救的状况下运用行动医嘱的相关制度与流程。C3.2.2.1.C.1有紧急抢救状况下运用行动医嘱的相关制度。医务科制定行动医嘱制度及管理规范。3.2.2.1.C.2医师运用的行动医嘱，执行者须复述确认，双人核对前方可执行。制定行动医嘱的实施流程。3.2.2.1.C.3所运用的行动医嘱应及时补充开具。B3.2.2.1.B.1主管部门对行动医嘱管理有反省与监管。树立反省及监管部门并有记载。A3.2.2.1.A.1继续改良有成效，紧急抢救状况下运用行动医嘱管理规范。有继续改良措施。三、确立手术平安核对制度，防止手术患者、手术部位及术式发作错误3.
8、3.1有手术部位识别标示制度与任务流程。3.3.1.1有手术部位识别标示相关制度与流程。C3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。医务科制定手术部位标识制度与流程。3.3.1.1.C.2触及双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧或部位有规范一致的标识。制定特殊部位手术部位识别制度和规范。3.3.1.1.C.3对标示方法、标志颜色、标志实施者及患者参与，有一致明白的规则。制定手术标识一致规则。3.3.1.1.C.4患者送达术前预备室或手术室前，已完成手术部位标识。制定术前标识制度。B3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有反省与监管。树立反
9、省及监管部门并有记载。A3.3.1.1.A.1继续改良有成效，手术部位标识规范。有继续改良措施3.3.2 有手术平安核对的管理制度与流程。3.3.2.1有手术平安核对的管理制度与流程。C3.3.2.1.C.1有手术平安核对的管理制度与流程。医务科制定手术平安核对管理制度和流程。3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术末尾前、患者分开手术室前实行手术平安核对。制定手术室平安核对制度。3.3.2.1.C.3手术平安核对表填写完整。制定手术平安核对注销表。B3.3.2.1.B.1主管部门对手术平安核对管理有反省、剖析、反应。树立反省、剖析、反应部门并有记载。A3.3.
10、2.1.A.1继续改良有成效，每例手术患者均执行手术平安核对。有继续改良措施。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1依照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设备，为执行手卫生提供必需的保证与有效的监管措施。3.4.1.1依照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设备，为执行手卫生提供必需的保证与有效的监管措施。C3.4.1.1.C.1依据手卫生规范要求配置有效、完全、便捷的手卫生设备。院感科装备手卫生设备。3.4.1.1.C.2有手卫生相关要求洗手方法、外科洗手操作规程等的宣教图示。制定洗手、外科洗手操作规程。3.4.1.1.C.3重点科室遵照相关规范要
11、求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设备。有相关手卫生设备。B3.4.1.1.B.1主管部门对手卫生设备设备配置状况停止反省与监管。树立反省及监管部门并有记载。A3.4.1.1.A.1继续改良有成效，全院手卫生设备配置满足医疗平安需求。有继续改良措施。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵照医务人员手卫生规范有关要求。3.4.2.1依据医务人员手卫生规范制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗活动中应严厉遵照。C3.4.2.1.C.1依据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。院感科制定手卫生管理制度。3.4.2.1.C.2各相关部门为医务人员提供手卫生培训。树立手卫生培训基地并有考核记载。3.4
12、.2.1.C.3医务人员能落实手卫生规范。制定手卫生规范并有考核记载。B3.4.2.1.B.1科室对手卫生执行状况有自查。科室有手卫生自查记载。3.4.2.1.B.2主管部门对手卫生规范执行状况有督查，有反省、剖析、反应。树立手卫生督查、剖析、反应部门并有记载。A3.4.2.1.A.1继续改良有成效，手卫生依从性、正确性不时提高。有继续改良措施。五、高警示药物的管理，提高用药平安3.5.1对高警示药物有严厉的贮存要求，确保药品发放和运用平安。3.5.1.1有高警示药品，听似、看似等易混杂药品的贮存与识别要求。C3.5.1.1.C.1针对高警示药品有标识和贮存方法的规则并执行。药剂科制定高警示药
13、品标识和存储规则并有详细记载。3.5.1.1.C.2对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的寄存，全院有一致的警示标识。制定特殊药品一致警示标识规则。3.5.1.1.C.3相关员工知晓警示标识含义和管理要求，可以识别和运用。对警示标识识别和运用树立培训记载。B3.5.1.1.B.1主管部门活期对高警示药品，听似、看似等易混杂药品有反省与监管。树立警示药品反省和监管部门并有记载。A3.5.1.1.A.1继续改良有成效，高警示药品及各类易混杂药品的贮存管理规范。有继续改良措施3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严厉的核对顺序，并由转抄录和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱
14、在转抄录和执行时有严厉的核对顺序，并由转抄和执行者签名确认。C3.5.2.1.C.1有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊状况下患者自带药品的相关规则并执行。护理部制定处方、医嘱和患者自带药品规则并有记载。3.5.2.1.C.2开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应留意药物配伍忌讳，按药品说明书运用。制定药物运用的配伍忌讳并有培训及考核记载。3.5.2.1.C.3有药物过敏性休克及输液反响的应急预案和演练记载。制定药物过敏及输液反响的应急预案并有演练记载。3.5.2.1.C.4护士执行给药医嘱，执行核对制度，签字确认。制定护士查对制度。3.5.2.1.C.5住院患者治疗确需运用自带药品应契合医院相关规则。制定患者运用自带药品规则。3.5.2.1.C.6护士依照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。制定护士发药制度。B3.5.2.1.B.1主管部门对处方或用药医嘱执行有反省与监管。树立处方和医嘱反省和监管部门并有记载。A3.5.2.1.A.1继续改良有成效，处方及医嘱执行
