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1、细菌感染伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统 中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。考点1.病原学病原体2.流行病学传染源、传播途径及人群易感性3.病埋病理解剖特点4.临床表现典型伤寒的4期临床表现及主要并发症5.诊断鉴别诊断确诊的依据，需要与伤寒鉴别的疾病6治疗病原治疗与并发症治疗重点八一、诊断，确诊依据二. 病原及并发症治疗伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。本菌具有菌体（0）抗原和鞭毛（H ）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。vi抗体主要用于调查伤寒带菌者。二流行病
2、学特征（一）传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后24周排菌量最多，传染性最大。排菌 期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。（二）传播途径：粪一口途径（三）人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。（四）流行特征：夏秋季多见。【例题】能使伤寒不断传播或流行的传染源是A. 伤寒的极期病人B. 潜伏期末的病人C. 恢复期带菌者D. 缓解期病人E. 慢性带菌者【正确答案】E【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。伤寒玛丽一生中直接传播了 52例伤寒，7人死亡。三、病理变化及特点伤寒病理学的主要特点是A. 小血管内皮细胞肿胀B/心肌坏死C. 骨髓受抑制D. 全身单
3、核-巨噬细胞系统的增生性反应E. 肝细胞广泛坏死【正确答案】D伤寒最具特征性病变部位在A. 肝、胆囊B. 肠系膜淋巴结C结肠D. 回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡E. 乙状结肠【正确答案】D潜伏期723日，一般1014日。典型的临床经过可分为4期，自然病程为45周（一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5 7日内达39C400C。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。（二）极期：病程第23周，并发症多出现在本期。1. 持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。2神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈 项强直（虚性脑膜炎
4、），甚至昏迷。3. 相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显4. 玫瑰疹：部分病人出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在24日内消退。出汗 较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。5消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。（三）缓解期：病程第34周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处 于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。（四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。玫瑰疹临床类型轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者
5、。逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、 或休克等【特殊情况】小儿伤寒:年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管 炎或肺炎。夕卜周血象可升高。老年伤寒:症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。【再燃】体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。【复发】退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。（一）血白细胞（35）x 109/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失（二）细菌学检查1.血培养：病
6、程第1 2周阳性率最高，确定诊断。2. 骨髓培养：如应用抗菌素，骨髓培养更有助于诊断（三）肥达反应：辅助诊断常开始于病程第二周，第34周达高峰。【肥达反应】 “O”抗体凝集价在1 : 80 ,“H”抗体在1 : 160有诊断意义; 疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上更有诊断价值； “O”抗体凝集价上升，而“H”抗体不高，可能为疾病早期； “H”抗体升高而“O”抗体不高，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。 约10%伤寒病人肥达反应假阴性。【例题】伤寒患者肥达反应阳性常开始于病程的A第1周B第2周C第3周D第4周E第5周【正确答案】B【例题】对伤寒
7、诊断和预后有参考意义的检查是A. 血白细胞计数B. 血培养C. 尿培养D. 粪培养E. 血嗜酸性粒细胞计数【正确答案】E【例题】确诊伤寒最可靠的依据是A. 发热、中毒症状、白细胞减少B. 血培养阳性C. 粪便培养阳性D. 胆汁培养阳性E. 肥达反应阳性【正确答案】B【例题】持续发热5天的病人，怀疑伤寒，最简便而阳性率又高的检查是A. 骨髓培养B. 血培养C. 尿、粪培养D. 胆汁培养阳性E肥达反应【正确答案】B【例题】男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄 西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6X109/L。 高度怀疑伤寒，
8、为进一步确诊应检查A. 血培养B. 骨髓培养C. 粪便培养D. 尿培养E肥达反应【正确答案】B【例题】男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检:T 39.8C,P84 次/分，脾肋下2cm。血白细胞3.6X109/L,中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可 能性大A. 流行性感冒B. 斑疹伤寒C. 粟粒性结核。伤寒E. 钩端螺旋体病【正确答案】D【答案解析】男性，发热伴纳差、腹胀，T 39.8C，但P84次/分，有相对缓脉，体检有脾 大。血白细胞不高，中性粒细胞下降。支持伤寒诊断。患者患病前有涉水史，应考虑是否有 钩端螺旋体病，但患者无皮肤黏膜充血表现，无腓肠肌疼痛，外周
9、血象白细胞不高，中性粒 细胞也不高，不支持该病。斑疹伤寒患者头痛非常明显，多在发热4 5天时出现充血或出 血性斑丘疹，外周血白细胞及分类正常，该患者的表现不支持此病。流行性感冒患者无脾大， 无相对缓脉，常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，所以不考虑该病。粟粒性结核患者无相对缓脉，常伴呼吸道症状，所以不支持该诊断。【例题】关于伤寒下列哪项不正确A. 起病急，开始以高热为表现B. 病程第24周传染性大C. 复发时症状轻，并发症少D. 肥达反应在病程第3 4周阳性率最高E. 再燃时症状加重【正确答案】A六、并发症（一）肠出血：最常见，多见于病程第23周。（二）肠穿孔：最严重，多见于病程第23周。穿孔前常有
10、腹胀、腹泻或肠出血，穿孔 部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后 出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白 细胞增高伴核左移。（三）中毒性肝炎：特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升。（四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。七,诊断及确诊依据1. 流行病学依据2. 临床依据持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹 泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。3. 实验室依据血和骨髓培养阳性有确诊意义。夕卜周血白细胞数减少、
11、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒 细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。几治疗（一）一般治疗1. 隔离与休息；2. 护理与饮食（二）对症治疗1. 高热：多用物理降温2. 便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。3. 腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。4. 腹泻：低糖低脂食物5. 其他：肾上腺皮质激素的使用（三）病原治疗（疗程均为14天）1. 氟喹诺酮类：首选。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。2. 氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。3. 头泡菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。（四）并发症治疗1
12、. 肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。2. 肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。3. 中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。【例题】女性，29岁，持续发热10天，呈稽留热。查体，精神萎靡，反应淡漠，T39.5 C, 心率76次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm , WBC1.4 x109/L,N40% , L60%，肥达氏反应 O 1:80 , H1:160 , ALT180U/L,TBIL22.2|jmol/L,HBsAg （-）,诊断是（）A. 急性黄疸型肝炎B. 伤寒合并中毒性肝炎C. 急性血吸虫病D. 钩体病E. 病毒性肝炎合并胆道感染【正确答案】B【答案解析】该患者有稽留热、精神萎靡，反应淡漠，T39.5 1,心率76次/分，有相对缓脉，查体肝脾均大，化验WBC低，肥达氏反应01:80 , H1:160，为阳性，符合伤寒诊断。
