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1、手术及有创操作安全核查制度文件名称手术及有创操作安全核查制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-016总页数共2页制定部门医务科生效日期1. 目的 通过建立手术核对程序，保证为正确的患者，在正确的部位，实施正确的手术及有创操作，减少手术错误风险。2. 范围 医院员工、医学学员、患者、来访者。3. 定义 手术及有创操作安全核查：是一项多部门合作的工作。医务人员在手术及有创操作前、中、后，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。4. 内容 4.1 手术安全核查：分为实施麻醉前核查、手术前核查和患者出手术室前核查三个步骤。 4.1.1 实施麻醉前核查：患者进入手术室建
2、立静脉通道后，所有人员进行其他操作前，麻醉医师宣布核对开始，由术者或一助、麻醉医师和手术室巡回护士三方共同按手术安全核查表中内容核对仪器设备、患者知情同意书、患者身份、手术名称及部位标识、手术体位、麻醉方式、气道风险、手术及麻醉关注点、过敏史、静脉通道、术前抗生素、植入物等并记录。核对过程中主动邀请患者共同参与。 4.1.2 手术前核查：由手术者在切皮前执行叫停程序，宣布开始核对，参与手术的全体人员暂停一切操作。由术者、麻醉医师和巡回护士三方共同按手术安全核查表中内容核对患者身份、手术名称及预计手术时间、手术部位标识、影像学资料、植入物、无菌物品及用药并记录。如有疑问，不得开始手术。 4.1.
3、3 患者出手术室前核查：由术者或一助、麻醉医师和手术室巡回护士三方共同按手术安全核查表中内容核对各种管路、手术标本、皮肤完整性、医疗设备、患者去向并记录。 4.2 有创操作及局部麻醉手术安全核查： 4.2.1 病房有创操作：开始前由操作者执行叫停程序，宣布开始核对，由操作者、助手双方共同按门诊手术/有创操作安全核查表中内容核对患者身份、操作方式及部位、影像学资料、操作体位、麻醉方式、出血风险、无菌物品及用药并记录。如有疑问，不得开始操作。 4.2.2 内镜操作：开始前操作者执行叫停程序，宣布开始核对，由操作者、护士双方共同按门诊手术/有创操作安全核查表中内容核对患者身份、操作方式及部位、影像学
4、资料、操作体位、麻醉方式、出血风险、无菌物品及用药并记录。如有疑问，不得开始操作。 4.2.3 病理科、超声科、CT室、乳甲外科门诊有创操作：开始前由操作者执行叫停程序，宣布开始核对，由操作者、助手双方共同按门诊手术/有创操作安全核查表中内容核对患者身份、操作方式及部位、影像学资料、操作体位、麻醉方式、出血风险、无菌物品及用药并记录。如有疑问，不得开始操作。 4.2.4 皮肤科、口腔科、眼科门诊有创操作：开始前由操作者执行叫停程序，宣布开始核对，由操作者、助手双方共同按门诊手术/有创操作安全核查表中内容核对患者身份、操作方式及部位、影像学资料、操作体位、麻醉方式、出血风险、无菌物品及用药并记录。如有疑问，不得开始操作。 4.2.5 门诊手术有创操作：包括门诊手术室、门诊妇产科治疗室及门诊换药室的手术及有创操作。手术开始前由操作者执行叫停程序(Time-out)，宣布开始核对。由操作者、护士双方共同按门诊手术/有创操作安全核查表中内容核对患者身份、手术方式及部位、影像学资料、手术体位、麻醉方式、出血风险、无菌物品及用药并记录。如有疑问，不得开始操作。 4.3 要求： 4.3.1 全部手术及有创操作必须进行安全检查，安全核查表必须于手术或有创操作前由手术医师或操作者填写患者信息并打印。 4.3.2 住院患者安全核查表应归入病历中保管，门诊患者的安全核查表由操作者所在科室负责保存。
