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1、德阳市岷山路小学心理健康教育资料小学生心理状况调查问卷 学校： 性别： 年龄： 年级：亲爱的同学，欢迎你参加小学生心理状况的问卷调查，请仔细阅读下列问题，并根据你的实际情况做出选择。答案的选择对你无任何影响，调查结果仅供研究之用，请不要有任何顾虑。对于你的支持，我们表示衷心的感谢。 答卷要求 ：1问题没有正确答案，请按自己的实际情况如实填写 2每个问题一般只选择一个答案（特别要求除外）在选项上打“”， 3调查问卷用后需收回，请不要在问卷上做任何记号。 心理状况调查问卷试卷：1你上学读书是为了 A 读书后挣大钱 B替父母和老师学习 C没有知识不能生存 2课堂上老师的提问知道答案，你会： A马上举
2、手回答 B等别人答 C老师点名才答，一般不回答 3老师布置的作业： A认真完成 B能完成多少是多少，不影响自己玩 C不完成 4期末考试时： A心情会紧张 B无所谓 C有信心，不紧张 5和家境比自己好的同学在一起，你会感到： A快乐 B一般，没什么特殊感觉 C孤独、自卑 6受到委屈时： A为自己辩解 B与人争吵 C独自生闷气 7你心中的秘密最想告诉： A老师 B家长 C好朋友 D谁也不说 8你觉得和父母亲的交流怎么样？ A 很好 B 一般 C 不交流 9竞选班级干部时： A我能行，努力争取 B当干部要多做事，不愿当 C无所谓 D我不行，我不当 10对学校的纪律和规章要求，你是： A自觉遵守 B老
3、师在就遵守 C有时违犯 D 经常违犯 11如果学校发动同学们自愿捐款支援灾区 , 你觉得： A 别人捐了我不捐面子过不去 B 与我不相干 , 不管他 C 尽自己的能力献爱心 12假如你的家庭突遇不测，老师号召同学们为你捐款帮助你时，你会： A 非常感激老师同学们，今后更加努力地学习，并且力所能及地帮助别人 。 觉得自己很没面子，不愿意接受别人帮助 C 觉得自己有困难时，别人帮助自已理所应当 13你觉得现在令你最不开心的事情是： A 学习用功了，成绩仍没有明显进步 B 父母每天很辛苦，家庭经济状况却没有明显改善 C 平常不能和老师、同学们很好地沟通、交流，别人不理解自己。D其它：14你目前的居住
4、情况： A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆 D 和亲戚 15你觉得和同学交往是否愉快？ A很愉快 B一般 C不愉快，更喜欢一个人 16如果你能改变自己，你最想改变的是什么？ A知识 B家庭状况 C财富 D性格 E外貌 17当独自完成不了作业，你的感觉是： A、求助父母 B、求助同学 C、 问老师 D、自己查资料思考 18如果学习成绩不理想,.你认为是什么原因造成的? A自身努力不够 B老师教的不好 C家庭环境的干扰 D自己笨，学不会 19你交朋友最看重 A学习成绩 B谈得来 C人品 D 家庭背景 20你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？ 德阳市岷山路小学 制卷
