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1、胆囊、胆道疾病 胆囊、胆道疾病常用的特殊检查方法 （1）B超检查；安全、快速、简便、经济、无创伤。首选。（2）放射学检查：腹部平片； 口服法胆囊造影（脂餐后胆囊影至少缩小至原来1/2以上） 静脉法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）对黄疸诊断与鉴别最有意义。 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI棕色胆色素结石 （3）核素扫描 （4）胆道镜检查 （5）十二指肠引流胆固醇结石、混合型结石、黑色胆色素结石继发：胆固醇结石、原发：黑色胆色素结石、混合性结石一、胆石病【考点必读】 （一）胆囊结石1、胆囊结石构成主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石、黑色胆色素结石 2、胆囊结石的临床表现 （1）20%
2、40%无症状，“静止性胆囊结石” （2）典型症状：胆绞痛。发作于进油腻饮食、饱餐、睡眠时体位变换时。上腹部或右上腹部阵发性绞痛。可向肩胛部和背部放散，伴有恶心、呕吐。 （3）一般症状 1）上腹部隐痛，仅在进食过多、进肥腻食物、紧张、劳累时出现。2）饱胀不适，嗳气、呃逆 （4）并发症 黄疸、胆总管结石、胰腺炎、胆囊慢性穿孔、胆囊癌 （5）Mirzzi综合征 是特殊类型的胆囊结石。嵌顿在胆囊颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘。临床特点：反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。胆囊增大，肝总管扩张、胆总管正常。引发本综合征的重要条件是胆囊管与肝总管平行。3、诊断 重要依据是临床典型的绞痛病史
3、影像学检查可以确诊。首选B超检查，发现胆囊内有强回声团，随体位改变而移动。准确率接近100% 仅有10%的结石可以显影，由腹部X线确诊。（侧位片与肾结石鉴别） 4、治疗（1）腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证 1）适应证：同一般胆囊切除术，包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等2）禁忌证：腹腔内感染，腹膜炎；合并胆管结石及胆管狭窄；疑有胆囊癌变者；疑有腹腔广泛粘连者；合并妊娠者；有出血倾向或或凝血功能障碍者；有严重重要脏器疾病者。 （2）胆囊切除适应证 结石直径3cm，合并需要开腹的手术，伴有胆囊息肉1cm，胆囊壁增厚，胆囊壁钙化或瓷性胆囊，儿童胆囊结石，合并糖尿病，有心肺功能障碍，边远或交通不发
4、达地区，发现胆囊结石10年以上。 （二）胆管结石1、性质分类 原发性胆管结石：胆管内形成的 胆色素结石、混合性结石 继发性胆管结石：胆囊排除的 胆固醇结石 2、部位分类 肝外胆管结石：多位于胆总管下端 肝内胆管结石：多见于左外叶和右后叶【胆总管结石】 （1）临床表现 夏柯氏（Charcot）三联征 腹痛寒战高热黄疸。 体格检查：剑突下或右上腹部深压痛、肝区叩痛。 感染严重出现腹膜刺激征；并发胆囊炎出现胆囊炎征象。 （2）辅助检查 1）实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高；血清转氨酶或碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高；尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 2）
5、影像学检查 B超首选，可见胆管内结石及胆管扩张。（3）肝外胆管结石手术治疗原则 尽量取石；解除狭窄、梗阻；引流通畅 1）胆总管切开取石加T形管引流 2）经内镜括约肌切开取石 3）其他：体外冲击波碎石、溶石治疗附 T型管引流注意事项 妥善固定；每日观察引流量（200400ml）和引流物性质；术后10天左右开始试行夹管12天，无不适，可造影。造影后开放T 管引流24小时，后再夹管23天，拔管。推迟拔管时间的影响因素硅胶管；长期用激素；营养不良；老人年；结石残留 【肝内胆管结石】（1）肝内胆管的临床表现 肝区和胸背部胀痛不适；肝大、压痛、叩击痛。 多以急性胆管炎就诊寒战、高热、腹痛。严重时出现急性梗
6、阻性化脓性胆管炎。（2）诊断 B超显示肝内胆管结石及部位，常合并胆管扩张（3）治疗 胆管切开取石术胆肠吻合术肝切除术二、急性胆囊炎【考点必读】 1、急性结石性胆囊炎的病因 结石梗阻，细菌感染。占胆囊炎的95% 2、急性胆囊炎的典型表现 （1）胆囊结石表现：饱餐、进油腻饮食、夜间，突发性右上腹部绞痛。疼痛向右肩，肩胛部放散，伴恶心，呕吐。 （2）胆囊炎症表现：轻度发热、轻度黄疸（胆色素经损伤的胆囊粘膜入血） 右上腹部局限性腹膜炎 Murphy征（） 3、急性胆囊炎的辅助检查化验检查：4升高白细胞、转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶 B超：胆囊增大，壁增厚，出现“双边”征 4、治疗 （1）低脂饮食或禁
7、食，纠正水、电解质和酸碱失衡 （2）抗感染 （3）解痉止痛 （4）利胆 （5）病情危重者可酌情应用激素 （6）手术治疗：首选胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除），胆囊造口术 三、急性梗阻性化脓性胆管炎【考点必读】 1、病因：肝内胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄等 2、急性梗阻性化脓性胆管炎：雷诺氏（Reynolds）五联征 腹痛寒战高热黄疸休克中枢神经系统受抑制表现 3、实验室检查：直接胆红素升高、ALP升高、肝功能异常、寒战时血培养可阳性4、B超检查可确诊5、治疗 （1）紧急手术，切开胆总管减压、取出结石引流胆道 （2）经内镜鼻胆管引流术（ENBD）括约肌切开取出结石后引流（3）经皮肝穿
8、刺胆管引流术（PTBD）,适用于急性肝胆管炎 【胆道蛔虫症】 1、胆道蛔虫症的临床表现 突然发病，剑突下阵发性钻顶样疼痛。可向右肩放散。疼痛可突然缓解，缓解后宛如常人。检查仅在剑突下或右上腹有轻度深压痛，别无异常。 总体：症状与体征不符。 2、诊断胆道蛔虫症的首选检查方法 B超， 3、胆道蛔虫症可引发的并发症 急性胰腺炎、胆道感染、胆道结石、胆囊蛔虫症、胆囊穿孔、肝蛔虫症、肝脓肿。 4、胆道蛔虫症治疗 解痉止痛、利胆駆虫，抗感染 手术治疗指征：治疗5天不见缓解；合并结石；胆囊蛔虫；严重并发症。 【附】黄疸临床上可发现黄疸时总胆红素的最低值为A42molLB38molL C34molLD30mo
9、lLE26molL扩展知识点：（1）正常血清总胆红素为1.717.1mol/L。（2）胆红素在17.134.2mol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。（3）超过34.2mol/L时出现临床可见黄疸。（4）溶血性黄疸一般黄疸程度轻，慢性溶血者黄疸呈波动性。肝细胞性和胆汁淤积性黄疸鉴别有一定困难，胆红素升高类型和血清酶学分析最为关键。特别是直接胆红素（CB）与总胆红素（TB）的比值，胆汁淤积性黄疸比值多在60%以上， 至高达80%以上，肝细胞黄疸则偏低，但二者多有重叠。血清酶学（ALT、AST）反映肝细胞损害程度，ALP、GGT反映胆管阻塞，二者也有重叠，缺乏明确界线。影像学检查对黄疸病因诊断有较
10、大帮助。（5）Courvoidier征阳性 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，胆无压痛。（见于胰头癌引起的黄疸）Courvoisier征阴性 胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大（因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周组织粘连而失去移动性）（见于胆总管结石引起的黄疸）（6）胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛，常见于急性胆囊炎； 胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，多见壶腹、周围癌； 胆囊肿大，有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌。（7）Murphy征阳性见于胆囊炎（急性）。胆管癌、胰头癌、壶腹癌 【考点必读】 一、胆管癌 1、发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆
11、管癌。 2、发生在胆管上1/3段占50%75%；中1/3段占10%25%；下1/3段占10%20%； 3、最主要是腺癌，其中高分化腺癌占60%70% 4、淋巴转移主要至肝门淋巴结 5、临床表现（1）黄疸，是胆管癌的早期和主要表现，呈进行性，（2）剑突下和右上腹部隐痛、胀痛、绞痛，向腰背部放射。（3）肝大，触痛。出现脾大和腹水提示预后不良。位于胆囊以下者可见胆囊肿大。 6、辅助检查 （1）梗阻性黄疸。碱性磷酸酶（AKP）及转氨酶升高， （2）部分病人的大便隐血试验（） （3）B超为首选检查方法 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胆管造影（ERCP）确诊意义大。 7、治疗 手术是主要的治
12、疗手段。 【附】胆囊癌 多合并结石，胆囊腺瘤有恶变倾向。多发生在胆囊体部上段，80%为腺癌。 临床分三期：一期，非浸润无特殊症状；二期：早期浸润腹痛放射至；三期：晚期浸润广泛转移【主要临床症状】腹痛、黄疸、消瘦、包块、腹水。二、胰头癌 1、是胰腺癌中最常见的一种，占胰腺癌的2/3。 2、最多见的转移途径为淋巴转移，扩散途径为癌浸润 3、手术切除率偏低，预后很差 4、临床表现（1）腹痛。常见的首发症状。钝痛、胀痛，放射至后腰。晚期疼痛剧烈，昼夜不止。（2）黄疸。最主要的症状和体征，大部分病人出现黄疸已属中晚期。黄疸为进行性。（3）消瘦。（4）部分病人早期表现为轻度糖尿病症状 5、辅助检查（1）早期：血、尿淀粉酶升高；空腹血糖升高，糖耐量试验（）。（2）黄疸：血清总胆红素和直接胆红素升高；尿胆红素（），碱性磷酸酶升高；（3）标记物升高：癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、糖类抗原19-9（CA19-9）。其中最常应用的是CA19-9。（4）上消化道钡餐造影，十二指肠曲开大呈反“3”字征（5）CT检查效果优于B超。（6）内镜逆行胆管造影（ERCP）确诊意义较大（7）经皮肝胆道造影（PTHC）确诊意义较大6、治疗 手术是主要的治疗手段。三、壶腹周
