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1、放射科自查表填报日期： 年 月 日标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（100分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师、护士均 已注册。有一名执业的医师、技师、护士未注册 的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围 执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分。2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗
2、位职责。重点包括诊断报告书写制 度；X线及操作机保养制度；差错事故登记 及分析制度；财产保管及经济核算制度；交 接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度， 试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训 制度，信息反馈制度，安全防护管理制度， 报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制 度，集体读片制度,会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是中华人民共和国执业 医师法、中华人民共和国传染病防治法 医疗事故处理条例、医院工作制度、 突发公共卫生事件应急条例、医疗废弃 管理条例、医院传染管理办法以及放 射
3、诊疗管理规定每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规章、 规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理 法律、法规、规章，酌情扣分。4、制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救援任 务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。1、科室有专业技术人员
4、梯队建设目标、制 度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标 的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育讲行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（100分）1、医疗服务的可 及性与连贯性。1、应尽力使患者从
5、放射前、诊疗过程、取 报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠 纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处 理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整 改意见不得分，记录或整改意见不完善 酌情扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安 全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教 信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。4、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对
6、制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别 方法者酌情扣分。2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于 实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病 人标本的有效手段。无识别标示不得分。5、主动报告医疗 安全（不良）事件， 重视临界事件，保 证医疗质量。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良） 事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良 后果视其情节轻重酌情扣分。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提 供相关的健康知识教育，协助患方对各种影 像/造影照射前期准备工作作出正确理解与 选择。未对患者及家属提供相应的健康教育 视其情况酌情扣分。3、主动邀请患者参与
7、医疗安全管理，尤其 是患者在接受相关检查时。未进行该项目时酌情扣分。三、急诊放射质量控制与持续改进（100分）加强急诊放射质 量管理，不断提高 急诊放射质量。1、科室应设置相对独立的急诊放射场所， 医护人员相对固定，独立排班。未按规定执行不得分，抽查排班表，不 符合规定的酌情扣分。2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。 急诊影像检查结果报告时间W30分钟。急诊 床旁影像30分钟内到达现场，及时完成影 像检查。未在规定时间内出具报告视其情况酌 情扣分。3、不断开展新的急诊放射项目，满足临床 急诊需要。未按规定执行不得分。4、急诊放射应具有相应资质人员对影像报 告讲行审批、复检、发放及登记。未按
8、规定执行，无相应审批、复检、发 放及登记记录酌情扣分。5、急诊放射质量控制符合临床影像质量控 制要求。未按规定执行不得分。6、急诊放射的安全防护和医院感染防控符 合临床影像安全防护和医院感染防控要求。未执行安全防护和医院感染防控相关 要求酌情扣分。四、临床影像造影质量控制与持续改进（250分）1、实行影像/造影 全程质量管理，确 保影像/造影检查 质量。1、影像/造影照射钱质量控制：科室应 制定各项“影像/造影检查项目患者准备须 知”，并在预约时告知患者及相应临床科室； 特殊检查项目预约时间不超过48小时； 科室对临床医师影像/造影检查申请单进 行审查；做好影像/造影的药物、试剂过 敏等突发事
9、件的抢救预案。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。2、影像/造影照射期间质量控制：科室制 定各专业影像/造影操作流程；影像技术 人员应严格执行影像/造影标准流程；科 室负责对影像/造影程序讲行评审和确认。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。3、影像/造影照射后质量控制：影像照射 结果的审核、发布、评价和解释由专人负责； 影像照射后相关放射药品或其他医疗废 弃物按照医院感染管理办法和国家生物 安全要求进行处理；影像/造影完毕后设 备应冋复起始功能状态。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。4、建立差错及事故登记制度。对事故原因 进行分析，有登记分析记录。重视临界事故， 技师组织讨论，从中吸取教训，提高诊
10、疗质 量。未建立相应事故登记不得分，记录不完 善视其情况酌情扣分。2、及时发放影像/ 造影报告,提高影 像/造影诊断质 量。1、影像/造影报告发放及时，诊断准确，书 写规范。（1）急诊影像检查结果报告时间W30分钟；（2）常规影像检查结果报告时间W2小时；（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种抽查影像/造影报告单，未在规定时间 内发放报告不得分。造影检杳报告时间三48小时。2、对影像/造影诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，无分级审核及 签字不得分。3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重 新报告及签字。无更正报告及签字制度不得分。4、科室应对影像/造影报告阳性率进行统 计，
11、并有阳性率分析报告及高讲措施。无阳性率统计报告不得分，无相应分析 及改讲措施不得分。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论， 必要时邀请临床科室共同参与。无疑难病例读片及讨论不得分。6、影像资料的保存、使用与借阅按相关规 定执行。未按规定执行不得分。7、定期开展临床随访，科主任或专业负责 人至少每半年向临床主动征求意见，提供改 讲服务，满足临床工作需要。未按规定执行不得分。3、认真做好设备、 仪器的保养、校准 和试剂的管理、加 强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并 有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保 养及校准。未按规定执行不
12、得分。3、要求强检的计量器具应定期强检，技师 淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。4、对需要校准的仪器和对临床检查结果又 影响的辅助设备定期讲行校准。未按规定执行不得分。4.建立并完善 放射介入室各 项规章制度。执行各种介入手术临床路径时必须遵循相 关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制 度（包括介入手术前访视病人，手术前对病 人病区评估，介入手术前与病人、病人家属 谈话和签字；对危害疑难病例，有手术前讨 论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审 核制度，介入器材管理和登记制度，介入器 材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差 错事故登记及分析制度，财产保管及经济核 算制度，术后随访制度，
13、介入治疗质量科控 制制度。未建立相应规章制度，缺一项扣1分。5.放射介入诊 疗设备及器材要求。1. 设置独立的介入诊疗室，三区划分明 确，标识清楚。2. 除配备介入相关设备外，应配置高压注 射器、心电监护仪、供氧设备、各种常 用药品及急救药品箱。3. 开展介入所用放射设备均应为检测合 格产品，且经过检测达到防护要求方可 使用，要有大型医用设备配置许可证 及射线装置工作许可证。4. 建立介入诊疗器材登记制度，保证器材 来源可追溯、不违规重复使用一次性介 入诊疗器材。5. 各种导管、导丝等要求一次性使用器材 不得重复使用，各种植入体内材料如支 架、弹簧圈等应为合格产品。6. 一次性使用器材使用后要
14、求将植入体 的条形码（产品编号）贴在病历里或者 介入手术记录里以备查。术前、术中应 严格消毒，防止医源性感染。7. 介入设备及器材的维护、校准、保养按 照放射诊疗设备及器材维护、校准、保 养规定执行。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分未按规定执行不得分未按规定执行不得分未按规定执行不得分未按规定执行不得分未按规定执行不得分6、放射介入诊 疗人员要求1. 介入诊疗医护人员应相对固定，独立排 班。2. 能提供临床24小时介入治疗服务。3. 介入诊疗技术应有具体的技术负责人， 负责介入诊疗的质量控制。4. 技术人员需接受DSA的专业技术培训， 熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、 电视录像机的操作，熟练掌握工作站的 操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射 技术，了解机器的维护与保养。5. 护理人员
