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1、JCO: 第七版TNM肺癌分级系统对临床实践的影响第六版与第七版TNM分级系统比较在2013年2月11日在线出版的临床肿瘤学杂志(Journal of Clinical Oncology)上，英国皇家外科医师学会会员、伦敦帝国理工学院的Peter Goldstraw发表了关于第七版TNM肺癌分级系统对临床实践影响方面的述评文章，该文部分摘译如下。国际肺癌研究协会(IASLC)于2010年1月1日的胸部肿瘤分期指南上颁布了第七版TNM肺癌分级系统。第七版TNM分级系统中，T与M标准变化如下： T1肿瘤新截点为2 cm，由此划分为T1a 2 cm，T1b 2 cm但 3 cm。 T2肿瘤新截点为5
2、 cm，T2a 3 cm但 5 cm，T2b5 cm但 7 cm。将7cm定为新截点，瘤体 7 cm被划分为T3，首次将瘤体大小设为T3标准。同肺叶存在与原发肿瘤相关的其他肿瘤结节(ATN)被重新划分为T3而非T4。其他同侧肺叶存在与肿瘤相关的ATN被重新划分为T4而非M1。对侧肺部存在与肿瘤相关的ATN仍被定为M1，但同时被划分为M1a。存在肿瘤相关的恶性胸膜间质瘤/心包积液或胸膜/心膜结节被重新划分为M1a而非T4。存在与肿瘤相关的远端转移被重新划分为M1b。N分级标准与第六版一致。第七版凸显了瘤体大小的重要性。3cm作为T1与T2的截点仍予以沿用，并引入了两个新截点：2 cm作为T1a与
3、T1b截点，5 cm作为T2a与T2b截点，首次将瘤体 7 cm作为T3标准。这些新截点最初被用于淋巴结呈阴性、接受完全切除治疗的患者病理分期鉴定，但在患者临床分期中也得到了证实。(18F)氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描有助于对炎症性及肿瘤性成分进行区分，甚至有助于对阴影部表征原发肿瘤及临近淋巴结的侵犯程度进行确定。CT筛检的广泛应用不可避免地再次引发了对于按第七版TNM分级系统规定，淋巴结呈阴性的小型肿瘤，主要为2cm 的T1a期肿瘤的相关疑问，此类肿瘤能否通过肺亚叶切除得到有效治疗。由IASLC、美国胸科学会及欧洲呼吸学会的多学科代表提出了一部肺腺癌分类系统。该分类系统采纳了诸如瘤体大小及
4、实性成分与毛玻璃影(GGO)成分间的比例等特征。对于多数瘤体直径3 cm肿瘤(如无将其划为更高T分期的其他特征)，目前将较之更大肿瘤进行了分别划分。5 cm但7 cm的肿瘤被定为T2b，7 cm被划分为T3。对于这些被定为T2b N0M0或T3 N0 M0但淋巴结呈阴性的较大肿瘤，则可将其移至IIA期或IIB期；而之前这些均被划分至IB期。这不可避免地引发了相关疑问，由于辅助化疗为其他II期患者的常规治疗手段，是否考虑对此类瘤体较大、淋巴结呈阴性的肿瘤在完全切除后进行辅助化疗。除之前曾告诫的不应因分期变化而改变治疗方案外，也应自我提醒，对于完全切除后进行辅助化疗，某些临床试验也给予了支持，在这
5、些试验中患者因为N1病情被划分为II期。IASLC淋巴结分布图根据IASLC数据库对原N分级系统进行了验证分析，最终在第七版中继续予以沿用。世界范围内，有两类淋巴结分布图：北美及部分欧洲地区使用的Mountain/Dressler淋巴结分布图，亚洲及其他欧洲地区使用的Naruke淋巴结分布图。由此形成了IASLC淋巴结分布图及各淋巴结节点站的精确解剖定义，并得到了国际抗癌联盟(UICC) 及美国癌症联合委员会(AJCC)的认可，并推荐将其作为肺癌局部淋巴结侵犯的描述方法。此外，还引入了淋巴结节点区这一概念，将临近淋巴结节点站合并至更高一级的解剖单元。这种国际公认的淋巴结划分方式，令重新引入手术
6、及后续病理评价所需的淋巴结最小数目成为可能。在第七版TNM分级系统中，对完全切除(R0)有了一项扩展定义，建议应至少取出/取样6个淋巴结/节点站淋巴结，并进行组织学确认未出现转移病情后，方可认定为pN0状态。这些淋巴结/节点站中应有3个位于纵隔处，包括气管隆突下淋巴结(第7站)，以及3个N1淋巴结/节点站。IASLC淋巴结分布图的另一项特征也应予以重视，上纵隔部位的解剖学中心及肿瘤学中心不再重合。肿瘤学中心移至胸腔入口气管左侧边缘并回至隆嵴中线。因此，气管前部所有上纵隔淋巴结，右上方气管旁第二站淋巴结及右下方气管旁第4站淋巴结被归为一组。此类淋巴结受右侧肿瘤侵犯因而被划分为N2级，而左侧肿瘤出
7、现淋巴结侵犯则被划分为N3级。在之前的TNM分级版本中，存在原发肿瘤同肺叶ATN的患者被归为T4，IIIB期，而淋巴结则常被称为卫星结节。而由于可引起混淆、缺乏准确定义、尚无得到验证等原因，在第七版中该术语停止使用。存在原发肿瘤同肺叶ATN现被划分为T3，而当淋巴结为阴性时，可被划分为IIB期。因此，大多数此类患者可考虑进行手术治疗。之前被归为N1或N2的原发肿瘤同肺叶ATN现被划分为IIIA期，而非IIIB期。同侧其他肺叶上的ATN被划分为T4，而非M1。如患者与N0或N1相关，应被定为IIIA期，如为N2或N3，则为IIIB期。第七版TNM分级系统中，T4标准未作出变更，但与N0或N1结合
8、时，则应将分期降至IIIA期，而非IIIB期。毫无疑问，即使在多学科治疗的情况下，这也将鼓励外科医师对cT4患者展开切除手术。在第七版中，胸膜及心包侵犯伴发积液或淋巴结侵犯由原来的T4、IIIB期，重新划分为M1a、IV期。尽管这种变化经数据推动形成，但这的确反映出根据之前的分期分类系统，针对所谓湿性IIIB期患者进行的全身性治疗出现的模式发展。TNM分级系统一直包括小细胞肺癌。然而，第七版分级系统首次表明，与局限期和广泛期这一区分方式相比，TNM的应用性更强，而前者则是肿瘤医师在临床及手术治疗的患者分期广泛使用的方法，尤其在临床试验中作为早期患者分层因素。尽管针对典型及非典型变异型类癌肿瘤，
9、外科医师及病理医师广泛使用TNM分期方式，但第七版首次对该实践方式进行了证实。但在类癌肿瘤分级中，仍有诸多问题有待解决，而这些问题将通过前瞻性数据集的形式为将来的TNM分级版本中提供可能的解决方案。新版TNM分级系统不可避免地会引起确定新T及M标准相关研究模式的变化。新版瘤体大小截点凸显了瘤体大小记录的关键性，尤其在区分T2a、T2b、及T3级肿瘤时。可能在某些情况下，对于肺转移瘤及同期原发肿瘤间可改变最佳治疗方法的更为明确的差别，需多于一处肺部病灶的活检样本。原N分级系统予以继续沿用，但须将其与IASLC淋巴结分布图及相关定义进行结合使用。在对pN0切除患者分配前，有望对摘取/取样并判定为阴
10、性的淋巴结或淋巴结站的最低数目进行确定，这将在手术时，鼓励外科医师对淋巴结侵犯程度进行更为细致的评价，并鼓励病理医师对切除样本中的淋巴结组织进行更仔细的检查。国际公认的肺胸膜侵犯(VPI) 及其细分出的胸膜侵犯(PL)定义将得到病理医师的重视，也将促使大家对预后、瘤体大小及各种水平的胸膜侵犯间的关系进行确定。TNM分级系统在描述类癌肿瘤解剖学程度中得到了长期应用，并得到了最终确认，而TNM系统在小细胞肺癌划分方面的预后价值也得到了加强。然而，在将患者分配至不同肿瘤分级组别时，相应治疗模式的变化方面必需谨慎。这是否意味着，T1a肿瘤应进行亚肺叶切除，对于现在被归为II期甚至淋巴结呈阴性的较大肿瘤
11、患者，在接受完全切除后进行辅助治疗，或对于现在被划分为IIIA期的T4 N0/1患者，手术适用范围可以扩大，这些问题将通过适当的临床试验或额外数据予以确定。胸膜侵犯分级IASLC分级项目建立的肺癌TNM分级系统首次根据国际发布的文献数据归纳而来，这些经过密集验证的文献针对曾接受各种形式治疗的患者进行，并将分级与预后情况进行了更为密切的结合。这种结合的分级方式在患者治疗中取得了较大进展，但仍有待进一步完善。随着前瞻性数据的积累，IASLC将在未来版本中对这些不足点进行着力解决。分级项目会进一步将间皮瘤、胸腺肿瘤、及食管癌分级进行整合。第七版已针对某些患者群体的最佳治疗方式提出了数项课题，因此在2016年下一版本出台前，针对此类问题还有大量工作。
