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1、2021年肿瘤心脏病心功能异常诊治与进展（全文）心功能异常是肿瘤治疗中最为常见的心血管并发症，肿瘤心脏病心功 能异常的诊断需综合考虑患者的危险因素、症状、体征，生物标记物及其 他影像资料进行充分评估。在评价心功能方面，多采用左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF ）作为依据。目前国内外相关的诊 断标准，对于LVEF的界值也多是参考临床试验或专家共识，通常将心功 能异常定义为左室射血分数（LVEF ）降低5%且LVEF 10%且LVEF 10%)但仍高于正常下限水平的患者，在治疗过程中及疗程结束后严 密监测LVEF。ASCO指南建议2，对应用
2、潜在心脏毒性药物的患者在治 疗前应进行超声心动图检查；如在治疗过程中或治疗后出现心功能异常， 可行超声心动图评估；对于无心功能异常临床表现的高危人群，疗程结束 后6 - 12个月也应监测超声心动图。同时超声技术的进步也提供了多种选择，如组织多普勒、斑点追踪、 三维超声等。其中，三维斑点追踪通过评估心脏整体纵向应变(Global longitudinal strain , GLS )反应心功能情况，已成为测量心肌功能的一 种临床可行方法。过去相关硏究证据表明，GLS对左心室功能异常比LVEF 更敏感，并可提供额外的预后信息3。GLS已被建议作为监测肿瘤治疗相 关的无症状心功能异常的首选检测指标。
3、硏究显示，GLS降低是心脏毒性 的独立预测因子。肿瘤治疗期间GLS较基线降低10%15%时是预测心 脏毒性的截断值，可以预测远期左心功能不全4,5。(二) 心电图尽管心电图检查对肿瘤治疗相关心功能异常缺乏特异性表现，但临床 仍推荐所有患者在抗肿瘤治疗前后进行心电图检查。即可提供既往心肌梗 死、广泛心肌损害及心律失常证据，又可提供抗肿瘤治疗过程中新出现的 心功能异常相关的多种心电图改变等信息。(三) 核素心肌显像可应用多门控血池成像技术(multigated radionuclide angiography，MUGA )发现无症状性LVEF降低的肿瘤患者是较为明确 的检测抗肿瘤治疗药物早期心功能
4、异常的方法。其优点是准确度高，重复 性好。缺点是有辐射性匕外，MUGA不能评估右心室功能或心房大小的 信息，也不能检测瓣膜或心包情况6。(四) 心脏磁共振成像心脏磁共振(cardiac magnetic resonance , CMR )兼具有超声和 MUGA的优点，还可评估心肌水肿程度、灌注异常和心肌纤维化，且重复 性好，可用于筛查心功能异常相关的心肌炎症和心肌损伤，能够对心肌功 能和心肌组织特征进行全面评估7,8，但检查费用高昂，且对无法长时间 屏气、不能接受较长检查时间、有金属植入物的患者存在限制，因此目前 在临床上应用受限。（五）心内膜心肌活检心内膜心肌活检仍是特异性和敏感性较高的监测
5、手段，但是实施困 难，仅在必要时应用。（六）心脏标志物心脏标记物升高提示患者发生心脏毒性的风险升高，其有可能是发现 迟发性心脏毒性等高危人群的有效方法，而且硏究发现该部分人群可以从 预防措施中获益。通过心肌肌钙蛋白（cTn ）和BNP等生物标记物来早期 识别存在蔥环类药物相关心脏毒性风险的患者，可在影像学检查之上提供 额外的诊断价值，进而发现或可从预防策略中获益的患者。NT - ProBNP/BNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度 的客观指标，可依此评价心脏功能。有硏究显示肿瘤患者接受蔥环类药物 治疗期间BNP的升高与左室功能的损害相关9,10。一项单中心硏究对 109例接受蔥环类药
6、物治疗的肿瘤患者进行BNP监测，随访期间10.1% 的患者出现了心功能异常和症状性心力衰竭，硏究发现BNP100pg/ml 对肿瘤治疗后出现的心功能异常具有提示意义11。在接受心脏毒性治疗的肿瘤患者中，在出现明显的LVEF变化前，cTn 升高可提示心脏早期损伤和左心功能异常12,13。在接受抗肿瘤治疗的患 者中，在出现明显的LVEF变化前，cTn升高可提示心脏早期损伤。新发 TnI升高（尤其当TnI持续升高时），提示心功能不全患者预后欠佳。在 接受大剂量化疗的患者中，cTn测量可作为轻度心肌损伤的一敏感和可 靠的标记物14,15。迄今为止,TnI和NT - ProBNP/BN是目前评估肿瘤治疗
7、心功能异常 的最佳生物标记物16。2016年ESC发表癌症治疗与心血管毒性立场 声明提出使用蔥环类药物的患者建议每个化疗周期监测高敏TnI。 ESMO17咲于化疗药物心脏毒性的临床实践指南建议：抗肿瘤化疗中， 应定期监测cTnI（化疗结束时，结束后12、24、36、72小时，结束后1 个月）和BNP（化疗结束时、结束后72小时），以降低心脏毒性的发生 危险。心脏生物标志物在肿瘤治疗过程中检测心功能异常具有重要意义。但 由于硏究设计不同和缺乏标准化参考范围，不同硏究间存在相互矛盾的数 据，尚无明确证据表明依据某一新生物标记物结果异常可暂停或终止化 疗、靶向治疗。二、肿瘤心脏病心功能异常的治疗对于
8、肿瘤治疗相关性心功能异常的治疗，2016年欧洲心脏病学会癌 症治疗与心血管毒性立场声明1指出，应以保留左室收缩功能为核心，兼 顾危险因素，延缓心肌重构。采用多种药物，优化方案，减慢心力衰竭的 发展进程，提高心功能异常患者的生存获益。具体而言，接受潜在心血管毒性的抗肿瘤治疗是心力衰竭的高危因 素，该类患者需接受包括严格控制其它心血管危险因素在内的医疗干预。 对拟应用潜在心血管毒性药物的肿瘤患者，需在化疗前及化疗中规律监测 LVEF，以早期发现心功能异常。基于现有循证医学证据，推荐将肿瘤患者 超声心动图测量的LVEF正常值下限规定为50%。对LVEF明显下降（降 幅超过10%）但高于正常值下限水平
9、者，需在抗肿瘤治疗过程中及疗程结 束后严密监测LVEF。对LVEF明显下降（降幅超过10%）至低于正常值 下限（50%）水平者，若无禁忌，推荐使用ACEI （或ARB ）联合B受体 阻滞剂，以延缓心功能不全进展或心衰症状出现。若无禁忌，推荐所有心 功能不全患者（无论是否存在临床症状）使用ACEI （或ARB ）联合B受体 阻滞剂。一系列的硏究证实，当心力衰竭的标准用药（ACEI.p受体阻断剂） 用于心脏毒性发生的预防用药时，其可显著降低不良事件发生率。Guglin M等18进行的一项随机双盲试验纳入了 468名HER2阳性乳腺癌女性， 经过2年时间的随访，安慰剂组患者的心脏毒性发生率为32%,
10、卡维地 洛组为29%,赖诺普利组为30%。结果证实在接受曲妥单抗治疗的HER2 阳性乳腺癌女性中，ACEI和B受体阻滞剂均能减少患者的心脏毒性。对于无症状左室射血分数降低患者的治疗,LVEF下降10%但50%启用ACEI及B受体阻滞剂停止抗肿瘤治疗；LVEF下降5%10%, 但总体LVEF仍50%:3周内复查超声再评估。对于有症状的患者，当 出现心功能异常后，需按照目前中国心力衰竭诊断和治疗指南19的要求 进行治疗；心衰病情稳定后，是否继续原方案治疗需综合考虑左室功能异 常的严重程度、临床心衰状态、肿瘤预后以及抗肿瘤治疗的效果；如果需 重新应用同样具有心脏毒性的药物，强烈推荐加用ACEI和B受体阻滞剂以 及应用其他减少心脏毒性的策略。
