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1、临床路径管理工作评估方案临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一 ,为保证 临床路径管理工作的顺利开展 ,逐步建立适合我院临床路径 管理质量评估和持续改进体系 ,根据临床路径管理试点工 作方案（以下简称试点工作方案）,制定本评估方案。一、评估目的（一）根据我院工作情况,总结工作经验,发现临床路径 工作中的问题和难点 ,及时研究解决问题的措施 ,促进临床 路径工作取得实效。（二）对评估结果进行分析比较 ,不断优化临床路径管理 工作流程 ,提高临床路径管理水平 ,推动临床路径工作深入 开展。（三）对已发布实施的临床路径的科学性、规范性、先 进性和可操作性进行论证和进一步完善。（四）进一步完善临床路
2、径管理相关制度 ,提高单病种 质量管理与控制水平,逐步建立与医院整体发展相适应的临 床路径管理工作体系。二、评估对象临床各科室三、评估方式采取查阅资料、召开座谈会、实地检查、问卷调查、现 场考核等多种方式进行综合评估。四、评估标准采取定性评估与定量评估相结合的方式。定性评估采用 临床路径管理工作医院评估表（见附件 1）。定量评估采 用临床路径管理调查评估表（见附件 2）单病种相关非 特异性指标评估表（见附件 3）单病种相关特异性指标评 估表与患者满意度调查表（见附件 4）等,其中单病种 相关特异性指标评估表将另行下发五、评估工作安排。（一）评估工作分为医院自评、省级初评和卫生部综合复 评三个阶
3、段。1. 医院自评:各试点医院按照试点工作方案要求,每 月组织本院各试点科室进行临床路径实施效果的定量评估 与分析,收集整理试点工作相关资料 ,总结试点工作经验,并 对已实施的临床路径进行修订与完善。2. 省级初评:各试点省（区、市）卫生行政部门按照试 点工作方案要求,每 3 个月组织辖区内试点医院进行定性 与定量评估 ,就本辖区试点工作开展情况形成初评报告 ,报 卫生部医政司。3. 卫生部综合复评:包括启动阶段评估及基线调查、中 期评估和终末评估。卫生部医政司组织有关专家分阶段、有 步骤地对各试点医院进行实地定性与定量评估 ,并对医院自 评和省级初评结果进行复核。（二）省级初评工作有关要求各
4、试点省（区、市）卫生行政部门每 3个月组织省内专家 对辖区内试点医院进行评估 ,按照临床路径管理试点工作 试点医院评估表要求进行定性评估 ,并组织辖区内试点医 院填写临床路径管理试点调查评估表、单病种相关非 特异性指标评估表单病种相关特异性指标评估表和患 者满意度调查表）收集整理相关资料,撰写初评报告。（三）卫生部综合复评工作有关要求。1. 人员组成卫生部医政司成立临床路径管理试点工作办公室 ,具体 负责评估组织实施工作。评估人员包括卫生部临床路径技术 审核专家委员会各专业组及护理组、综合组专家和办公室成 员2. 进度安排和要求（1）启动阶段评估及基线调查。2010年 4月底前完成。 在临床路
5、径管理试点工作启动初期 ,对试点医院进行临床路 径管理工作定性评估 ,掌握试点工作启动阶段的相关本底资 料。各试点医院填写单病种相关非特异性指标评估表和 患者满意度调查表,并配合开展基线调查。(2) 中期评估:每半年组织开展一次评估 ,对试点医院临 床路径管理工作进行定性和定量评估 ,及时总结经验 ,发现 问题并改进,稳步推进临床路径管理试点工作。各试点医院 填写临床路径管理试点调查评估表、单病种相关非特 异性指标评估表单病种相关特异性指标评估表和患 者满意度调查表。(3) 终末评估:2011 年底完成。在临床路径管理试点实施 2 年时,对全国临床路径管理试点实施总体情况进行总结,各 试点医院
6、填写临床路径管理试点调查评估表单病种相 关非特异性指标评估表单病种相关特异性指标评估表 和患者满意度调查表通过比较临床路径管理实施前后医 疗质量、卫生经济学指标、医务人员服务和患者满意度变化 等情况,总结经验为在全国范围内推广临床路径管理提供实 践依据。3. 综合复评意见反馈和汇总上报综合复评专家组对评估工作相关资料进行综合分析后 , 形成评估意见并撰写评估报告 ,及时将评估报告、评估工作 相关文件报卫生部医政司。4. 综合复评工作总结(1)形成我国推行临床路径管理的相关政策。(2)根据试点工作情况 ,进一步完善适合我国国情和医 学实践的临床路径体系。附件:1.临床路径管理试点工作试点医院评估
7、表2.临床路径管理试点调查评估表3.单病种相关非特异性指标评估表4. 患者满意度调查表附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表级 指 标二级指标标准评价 方法分 值得 分扣 分 理 由医 院 试 点 工 作 组 织 落 实 情 况 (4 0 分 )1组织机构 (8分)(1)医院成立由院长任组长，分管院长任副组长， 由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学 管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负 责人组成的试点工作领导小组。查阅 文件 资料 座谈 会4(2)建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试 点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。42.制度建立 (8分)(1)领导小组制订本院具体
8、试点工作目标和实施 方案，研究制定试点工作相关管理制度，完善试 点工作机制。查阅 文件 资料 座谈 会4(2)临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管 理体系。43.管理评估 (14 分)(1)有试点工作管理及评估方案。查阅 资料、 查阅 病历 记录、 查阅 工作 记录1(2)医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施 情况。2(3)定期组织对本院临床路径实施效果的评估与 分析。2(4)定期开展自评工作并有记录。6(5)积极配合综合复评工作。34.人员管理 (6分)(1)领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点 方案及相关要求。查阅 文件3试 点 科 室 具 体 实 施 情 况(60分)(2)相关
9、试点科室医务人员接受过相关试点文件 的学习培训，熟悉试点方案及相关要求。资料、 问卷 调查 座谈 会35.资料管理(4 分)(1)建立试点文件及相关材料档案。查阅 资料 文件2(2)相关部门保留有工作记录、临床路径资料与 医疗文件。26.组织情况(12 分)(1)试点科室成立临床路径管理试点工作实施小 组，由科室主任任组长，医疗，护理等相关人员 任成员。查阅 资料、 实地 考察、 座谈 会2(2)试点科室建立有效的工作协调机制和工作制 度3(3)根据临床路径管理试点工作的实际需要对科 室医疗资源进行合理调整。3(4)提供临床路径管理试点所需工作条件和必备 设施。1(5)组织试点工作方案培训，全
10、体人员了解试点 工作意义，积极配合试点工作。27.实施情况(20 分)(1)在卫生部下发的各病种临床路径的基础上， 根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临 床路径。查阅 病历 记录、 座谈 会、问 卷调 查、查 阅文 件资 料3(2)认真开展本专业相关病种临床路径的实施和 临床路径相关资料的收集整理工作。4(3)对适合使用临床路径的患者严格按照临床路 径管理，并做好记录。8(4)认真落实试点工作，并积极有效地解决试点 工作中出现的问题。3(5)结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。28.评估与改进 情况(10分)(1)定期组织对本科室临床路径实施效果的评估 与分析，并及时修订相关病种临床
11、路径。查阅 病历 记录、3考察项目(15分)(2)对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实 际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。查阅 工作 记录、 查阅 文件 资料2(3)将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科 室医疗质量管理体系。2(4)试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告 实施情况。39质量管理与 控制情况(8分)(1)根据工作实际建立和完善临床路径管理试点 工作质量管理与控制制度。查阅 文件 资料、 查阅 病历 记录2(2)严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异 情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说 明。4(3)定期了解医、药，护，事与医疗管理部门反馈 意见。210.提供
12、相关 服务情况(10 分)(1)尊重患者知情同意权，做好医患沟通。查阅 文件 资料、问卷 调查2(2)患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径 管理相关介绍。2(3)提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。2(4)按临床路径要求提供医疗、护理服务。411.医院信息 化建设和临床 路径经营管理 衔接情况考察项目实地 考察412.对医患纠 纷的影响考察项目座谈 会、问 卷调 查213.对医疗费 用的影响考察项目座谈 会、问 卷调 查214.对临床合 理用药的影响考察项目座谈 会、问 卷调 查215.对抗菌药 物使用的影响考察项目座谈 会、问 卷调 查216.对医疗质 量的影响考察项目座谈 会、问 卷调
13、 查3注：考察项目共15分，为加分项附件2编号临床路径管理试点调查评估表省市 医院名称填表人 填表时间：年月日序 号项目填写内容一、医院基本情况调查1床 位 数现有编制床位数张实际使用床位数张2医院年住院人次数万人次3医院年门诊诊疗人次数万人次%4平均床位使用率5平均病床周转次数人次/张6医院总收入住院收入万元门诊收入万元 9药品收入万元10万元7住院收入万元8门诊收入万元9药品收入万元10耗材收入万元、医院临床路径管理实施情况1医院实施临床路径的专业数个目11医院实施临床路径的病种数个目21质实施临床路径的病例数实施临床路径的患者数 例完成临床路径的患者数 例出现变异的患者数3例量1控实施临床路径的患者总制数占试点病种全院患者%4信 息总数的比例1临床路径相关变异分析非常好比较好一般不好5记录1采取临床路径相关的是否6动态监督1
