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1、附件：1 残疾人康复需求调查表 阿克塞 县 红柳湾镇 乡镇 民主社区居委会 （社区）村姓 名身份证号码性别男 女民族户口类别农业 非农业监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有 无家庭住址医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城镇居民基本医疗保险享受新型农村合作医疗 得到医疗与康复救助（相关内容在下栏中对应填写） 有其他医疗保险 费用全部自理 “”，没有的划“无”_ 残疾类别视力 听力 言语 肢体 智力 精神（孤独症）残疾等级一级 二级三级 四级生活自理程度完全自理 需它人部分帮助 完全依赖他人帮助主要生活来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助 享受最低生活保障 享受五保供养（农村） “
2、”，没有的划“无”_康复需求康复医疗医疗诊断 残疾评定 白内障复明手术 人工耳蜗植入 肢体矫治手术 理疗 传统医疗 医疗、康复护理 精神病服药 家庭病床住院转诊功能训练视力盲人定向行走训练 低视力视功能训练 听力语言听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练 手语指导 肢体运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 智力运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 生活自理训练 精神孤独症工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱疗 感觉统合训练 认知能力训练 生活自理训练 辅助器具视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 其他听力：助听器 人工耳蜗 其他言语：语言训练器具 会话交流用具 其他智力：认知
3、图片 认知玩具 启智用具 其他肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具 装配假肢 装配矫形器 康复训练器具 其他 精 神： 文体用品 其它服务：购买 租借 咨询 信息 维修服务 家居环境无障碍改造指导制作辅助器 “”，没有的划“无”_ 心理服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 社会宣传其他需求家居环境无障碍改造 指导制作辅助器具 指导家庭康复训练 其他残疾人已接受康复救助与服务情况助视器 定向行走训练 助听器 白内障手术 聋儿语训 人工耳蜗手术 专业言语训练 安
4、装假肢 轮椅捐赠 拐杖捐赠 参加社区康复训练 医疗服务与救助 家庭康复训练 心理咨询 减免参加农合或医保经费 配发辅助器具 儿童康复训练救助 “”，没有的划“无”_ 已接受康复医疗或康复救助项目 国家 省级 市级 县级项目名称附件：3 6. 智 力 残 疾 遗传 脑疾病 内分泌障碍 惊厥性疾病 新生儿窒息 早产、低体重和过期产 发育畸形 营养不良 母孕期外伤及物理伤害 产伤 工伤 交通事故 其他外伤 中毒与过敏反应 不良社会文化因素 其他 原因不明 “”，没有的划“无”_发展商（0-6岁） （20-50岁）. 25 极重度 26-39 重度 . 40-54 中度 . 55-75 轻度智商（7岁以上）、（20-50岁以上）. 90dB HL . 80dB HL . 60dB HL . 40dB HL . 待诊 右 耳dB HL伴随言语能力情况 . 无听觉言语功能. 基本无听觉言语功能. 听觉言语交流障碍. 有一定的听觉言语功能 “”，没有的划“无”_左 耳dB HL本底噪音： dB（A） 3. 言
