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1、附件无偿献血表彰奖项申报表表 1-1“无偿献血奉献奖”申报表省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章 )填表人：填表时间：姓名性别出生日期证件号工作单位名称曾获奖项获奖时间金奖银奖铜奖申报奖项献血总量 (毫升 )献血次数无偿献血记录献血日期献血种类献血量 (毫升 )献血日期献血种类献血量 (毫升 )注： 1.无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中，并汇总实际献血次数与献血总量；每献 1 个治疗单位机采血小板按献全血 200 毫升、 1 次计算。统计日期截止到 2017 年 12 月 31 日。2.证件指居民身份证、军（警）官证、士兵证以及护照等身份证明。
2、3.献血种类分为：全血和机采血小板。4.曾获奖项包括：金、银、铜奖和无。5. 军队各大单位卫生部门填报工作单位要求代号、番号、职务同时填写完整。6 此表填写后由省级卫生行政部门、 红十字会或军队各大单位卫生部门核实并加盖公章，否则视为无效。表 1-2“无偿献血奉献奖”申报汇总表省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章 ) 填表人： 填表时间：姓名性别 年龄证件号工作单位献血总量献血申报（毫升）次数奖项注： 1.军队人员工作单位填报要求代号、番号、职务同时填写完整，加盖公章后上报中央军委后勤保障部卫生局。2.此表由省级卫生计生行政部门、红十字会填写并加盖公章后上报国家卫生计生委
3、和中国红十字会总会。其中，军队人员请集中放于表末尾。表 21“无偿献血促进奖”申报表（单位奖）省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章 )填表人：填表时间：单位名称2016-2017献血总人次与在年度内无偿在职员工总数献血总人次职员工总数比例（人）（人）（）注： 1.此表用于 2016 年至 2017 年间为无偿献血事业做出贡献的单位申报奖项时填写。军队人员填报要求代号、番号、职务同时填写完整。2.此表由省级卫生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。表 22“无偿献血促进奖”申报表（个人奖）省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章 )填表人
4、：填表时间：姓 名性别民族单位职务身份证号突出事迹描述注： 1.此表用于 2016 年至 2017 年间为无偿献血事业做出贡献的个人申报奖项时填写。军队人员填报要求代号、番号、职务同时填写完整。2.此表由省级卫生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。表 23“无偿献血促进奖”申报表（特别奖）省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章 )填表人：填表时间：以下信息单位名称任选一行填写姓名性别民族单位职务证件号一、突出无偿献事迹以下信息血宣传描述任选一类教育填写捐 款捐款对象捐 款二、及用途时 间数 额无偿献设 备捐赠对象捐 赠捐 赠血捐赠折 价及用途时 间设 备
5、总价值注： 1.此表用于长年为无偿献血事业做出贡献的单位或个人申报奖项时填写。军队单位和个人填报要求代号、番号、职务同时填写完整。2.此表由省级卫生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。表 3“无偿献血志愿服务奖”申报表省级卫生计生行政部门、红十字会或军队各大单位卫生部门(盖章 )填表人：填表时间：姓名性别年龄证件号志愿服务累计时间累计服务年限（小时）申请奖项（年）一星级二星级三星级四星级五星级终身荣誉奖注： 1终身荣誉奖申报者填写“累计服务年限”栏目。2此表由省级卫生计生行政部门、红十字会和军队各大单位卫生部门汇总后统一填写。表 4“无偿献血先进省（市）奖”申报表省级卫生计
6、生行政部门、红十字会(盖章 )填表人：填表时间：省（自治区、固定献血屋（点）建设固定献血者队伍建设15-55 岁人口无偿献血知晓率（）无偿献血宣传直辖市）及地公益广告牌或固定无偿献血固定献血者比公益广告播出级以上城市设置规划建设数量城市居民农村居民在校青少年宣传栏设置数者总人数例（）次数（日均）名称量（块、个）注： 1.无偿献血知识水平：由地市卫生计生行政部门和红十字会进行抽样调查，城市居民、农村居民、在校青少年各抽样人数不得少于1000 人，将抽样结果形成书面证明材料，加盖公章随申报表一同上报。2.无偿献血宣传情况：公益广告、广告牌或宣传栏由播出部门或相关设置管理部门形成书面证明材料，加盖公
7、章后随申报表一同上报。3.固定献血屋（点）建设情况：根据当地医疗机构临床用血量，应对固定献血屋（点）进行设置规划，填写其规划数量及投入运行数量。表 5“无偿献血先进部队奖”申报表填表单位（盖章）：填表人：联系电话：填表时间：年月日部队2014 年献血情况2017 年献血情况2016-2017名称年度无偿献实际献血人实际献血人无偿献血指导实际无偿献无偿献血指导实际无偿献血知晓率代号番号次比率次比率计划总人数血总人数计划总人数血总人数（）（）（）注： 1.无偿献血先进部队须由各大单位卫生部门汇总后填表申报。2.除填表外，需将每个单位事迹材料一并上报（不超过1000 字）。3.部队名称要求代号、番号同时填写完整。表 6“无偿捐献造血干细胞奉献奖”申报表省级造血干细胞库(盖章 )填表人：填表日期：姓名性别编号证件号工作单位捐献日期注： 1.此表统计日期为2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日。2.编号填写中华骨髓库管理中心颁发的捐献造血干细胞荣誉证书编号。3.证件指居民身份证、军人证件以及护照等身份证明。4.此表由各省级分库填写核实并加盖公章后上报中国造血干细胞捐献者资料库管理中心。
