史欣德教授讲授大小青龙汤

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1、史欣德教授讲授大小青龙汤史欣德教授讲授大小青龙汤 相铸笑：各位亲爱的同仁 们，大家晚上好！下面呢由我们亲爱的史欣德老师说一说大、 小青龙汤的临床的运用。大家热烈欢迎！史欣德：各位晚上 好，小相不用那么隆重，我只是谈谈我自己个人的一点理解 啊，大家临床可以试试，用的对或者不对，大家多批评，我 们一起讨论，一起把这个方子用好就行了！我先说一下小青 龙汤的运用体会。因为我是科班出生的，以前对小青龙汤印 象最深的就是“寒饮”两个字，认为用小青龙汤一定要见到咳 吐大量清稀泡沫样痰的情况下才能用。而实际在临床上，特 别是在我们门诊上，真的很少遇到咳吐大量清稀泡沫样痰的 咳嗽病人。所以就觉得很奇怪，难道很多

2、的咳嗽都不是小青 龙汤适应证吗？我以前是经常咳嗽的，有一天突然又咳嗽了， 那天咳的相当厉害，到了晚上咳到连觉都睡不了，当时咳嗽 没有痰，口有点干，咳的是相当剧烈！当时仔细想想，我一 到傍晚的时候，太阳一落山，身上就有点寒斯斯的感觉，体 温当时并不高，口干也不想喝水。当时想到既然有寒冷的症 状，就不管三七二十一，给自己熬了一剂小青龙汤，哪想到 喝下去后，不但没有口更干，反而口中生津，咳嗽的症状很 快就控制了，一夜安睡，第二天也没有再咳。从此以后就明 白了，哦，原来小青龙汤并非要看见大量清稀泡沫样痰的时 候才能用啊。一般只要发现这个咳嗽是寒性的，有可能就是 一个小青龙汤证。所以后来在门诊上，我遇到

3、这样的咳嗽病 人，不管咳嗽时间有多长，甚至一个月、两个月、三个月， 通常就会问他下面几个问题：第一个呢，每次咳嗽的时候， 是不是只要喝热水，或者洗热水澡以后症状就能缓解;第二个 呢，咳嗽是不是太阳一落山，温度一下降，咳嗽就会加重， 到晚上九、十点以后症状会越来越重？如果是这样的话，再 一看舌头，没有任何热象，大小便也没有发现任何的热象的 情况下，那么我也会直接给他用小青龙汤，完全对证的话， 通常 1、2 剂就好了。印象很深的一个病人，就是我刚调到 北京来的时候，当时门诊病人也比较少，看得很定心，来了 一个 30 多岁的女的，咳嗽了一两个月了，始终不缓解。她 告诉我一个最关键的指征，说只要一喝热

4、水，症状就会缓解 一点，洗热水澡症状也会缓解，说明是寒性的咳嗽，舌头也 没有热象，所以就直接给她用了小青龙汤，服了三剂就好了。 直到现在她还是一有病就会来找我看。后来门诊碰到很多这 样的病人也都是这样用的。十多年以前，我用小青龙，剂量 都非常小，因为细辛不敢用大量，都是 3 克，这个方子，原 方基本上都是等量的，所以我用的剂量就很少，一般就是各 3 克，效果也一样非常的好。后来我发现，药材的质量、有 效成分含量好像在下降，所以会用到各 5 克，细辛也还是只 用 3 克。病重一点，寒饮之象很明显时会用至各 10 克，细 辛还是用 3 克，偶然会用到5 克，效果也挺好的。麻黄一般 我用生品，也只用

5、 5、6克。这是小青龙汤成人用法。那么 碰到小孩子怎么办呢？对小孩的话，我的体会是：小孩子脸 色比较暗一点。如果怀疑是小青龙汤证，就会问负责孩子生 活起居的家长，这个孩子这几天早晨起来眼睛是不是比平时 小了？很多家长就会说：对的，这几天早晨起来，眼睛变小 了。眼睛变小其实就是眼泡轻微肿的一个反应，是有停饮的 表现，用麻黄的指征。另外就是让小孩伸舌头，一伸出来舌 头如果是水淋淋的，恨不得往下滴水的，遇到这种情况，我 也就直接用小青龙了。另外，不管成人还是小孩，要用小青 龙的时候有一个症状我是一定要去问的，就是大便的情况， 如果是纯纯的小青龙汤证，那么大便应该是偏溏的，因为方 子里面有干姜、五味子

6、，这两个药都有涩肠的作用。我是这 样问病人的：咳嗽以后，大便是变干了还是变稀了，如果比 平时干了，这个时候我会犹豫，如果病人说咳嗽以后大便比 平时稀了，再结合上面我说的那些症状，直接就上小青龙汤 了，一般基本上准确的。大家再看看小青龙汤原文里面的“或 然症”，就有一个“或利”，还有“或渴”、“或噎”、“或喘”、“或小 便不利”就更加明白了。那个“噎”说明什么呢？说明在食道有 问题的情况下，这个病人也可能会用到小青龙。还有在妇人 杂病篇里，也提到“妇人吐涎沫，心下痞”，也可以用小青龙。 说明食道部位因为受寒引起水肿、痉挛，那么也可以用小青 龙。所以这个方子，除了咳嗽以外，拉肚子、喘，还有小便 不

7、利，这些情况都有可能会用到，不一定就单单治疗咳嗽， 这是我对小青龙汤的理解。 接下来我再说说对大青龙汤治 疗发热的体会。我用大青龙汤治疗过好几例发热病人了，原 文说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦 躁者，大青龙汤主之。”就是“烦躁”两个字不太好把握，这个 “烦躁”呢，我是从儿子身上体会出来的。儿子五岁的时候， 一年夏天因为加班，孩子没有管，就跟着我去上班。办公室 里面开着很大的空调，夏天又吃了很多的冷饮。小孩子在房 间呆不住啊，就和同事的孩子一起到楼下去玩，中午在大太 阳底下踢球，出了满头大汗，然后跑回房间，趁我们一不留 意，他们就跑到空调下面，背对着空调直吹。结果两个孩子，

8、 一个是我家儿子，另一个是我同事的儿子，两个人差不多大 小，同时发高烧。看他的舌头都是通红通红的，所以觉得应 该从热症的角度去考虑，银翘散、小柴胡加石膏汤等用了好 几个寒性方子，一点不灵，结果到一个礼拜的时候体温仍然 不退，天天 39度、40 度，并发现他心律不规则了，有点担 心了，就跟儿子说：看来中医不灵了，要去找西医了。然后 就去了西医院，查了血象、心电图都没有问题，开了一瓶西 药就回家了，结果服了两天后也不管用。那天晚上我躺在床 上怎么也睡不着，反复想儿子的问题，我发现：儿子平时喜 欢肉食，火力壮，比较贪凉，洗澡水用的比我们的冷，而这 几天会说：洗澡水怎么这么冷？这不就是恶寒吗？孩子小，

9、 直接问问不出怕冷不怕冷。另外发现：他平时喜欢喝饮料， 我们一般会控制他喝的量，这几天看他生病，也没好好吃东 西，觉得可怜，于是就老主动递饮料给他喝，结果他说了一 句：你们不要再说话了好不好！哦，我突然想明白了，这不 就是“烦躁”吗！是大青龙汤证啊！半夜想明白以后，马上爬 起来，配了一剂类大青龙汤（因为家里没有石膏了，就用了 10克黄芩代替了，其他药的剂量是：生麻黄 5克，桂枝5 克，杏仁10 克，炙甘草5克，生姜5 片，红枣4枚），给他 熬好，喝下去。这几天因为高热，孩子晚上睡觉时根本无法 安睡，大概平均一刻钟或者半个小时他就要醒一下，然后哼 哼唧唧很不舒服的样子。结果喝药后就没有再反复醒，

10、一觉 睡到天亮。看他睡得很安稳、没有老醒，我就知道药用对了， 早晨一看，体温 36 度多，热退了。赶紧给我的同事打电话， 让她也马上改用大青龙，结果也是一剂热退。从此以后就明 白，大青龙汤应该怎样用了。虽然知道大青龙汤的病机是外 有寒、里有火。但方中有麻黄、桂枝那么多的温热药，当舌 头通红、又是大夏天就想不到这个方，即使想到也不大敢用。 其实我用大青龙汤的时候是有些变化的，寒药与热药的比例 是会根据病人的具体情况调整的。也就是麻黄、桂枝是热性 的，石膏是凉性的，按照原文的话，麻黄的量是很大的，实 际我没有用那么大的量，生麻黄我一般也就用5 克，桂枝一 般用 5克或者 10 克。石膏也就用 30

11、 克。后来又碰到很多发 热病人，如我的一个同事，他家儿子是个中学生，经常发热， 每次发高烧都要去医院挂水，通常一个多礼拜才能好。后来 他听朋友说，史老师开方还行，正好这次儿子又发烧了，39 度多，他来找我，我说可以试试啊！当时门诊也快下班了， 怕拿不了药，孩子又在家里来不了，结果就打电话问诊，让 孩子他妈妈去看看这个孩子是盖着被子还是不盖被子，结果 说是盖着被子的，提示他是怕冷的；然后我说再看看出没出 汗，结果说不出汗；再让他妈妈看看舌头红不红，结果一看 舌头是挺红的。于是开了一剂大青龙汤（备注：按上述变通 后的剂量），同事把药拿回家后，孩子他妈一看药这么少， 就说了一句：行不行啊？同事说先试

12、试吧。结果当天晚上服 一剂，第二天一早体温就退清了。还有一例是南京老朋友的 孙女，小孩大概七、八岁，也是因高烧住院治疗一周不退， 很着急，就一个电话打给我，问我怎么办？我问孩子怕冷不 怕冷，她说怕冷；问问脖子、背、腰痛不痛，说是痛的；有 汗吗？没汗。我说你看看她的舌头红不红，她说红的很。我 说明白了，就开了一剂大青龙汤，也是按照我刚才讲的剂量 比例。结果一副药喝下去，体温就退掉了！后来朋友电话告 诉我，她拿了我开的方子去问管床医生，说史老师没有看到 病人，一副药就把体温退下来了，住在你们医院这么长时间， 用了这么多药体温都不退！为什么？结果那位医生要过方子 看了一眼后说：“这个方子，连我们主任

13、都不敢用。”我当时 就觉得很有意思，哦，原来很多人跟我以前的想法一样，大 青龙汤在大家的印象中还是比较猛的，是比较危险的方子。 其实如果判断准确的话，效果还是非常非常的好，也没有那 么可怕，特别是我把麻黄和桂枝的剂量全都缩小了，好像危 险度差一点，安全性要高一点。但也碰到过这种情况，大青 龙汤用下去以后，体温退了，不要再继续用了，如果继续服 的话，真的会大汗不止。原文是这样说的“一服汗者，停后服。 若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”后来儿子基 本上一发烧多数情况全是用大青龙有效。结果有一次，喝了 大青龙汤以后，汗出了，烧也退掉了，想想既然药也熬好了， 那就再喝一碗吧，结果喝完以后，汗

14、出不止。因为感觉也不 是太厉害，也没有用桂枝加附子汤，就让他多喝水，再喝了 点人参汤，让他补一下气，也就过来了！再谈一下大青龙汤 和小青龙汤的区别，有一条原文是这样说的，在金匮要略 痰饮咳嗽病篇里面：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主治， 小青龙汤也主治。”那么大家就会认为大青龙汤和小青龙汤， 在溢饮病中，是完全一样用的。其实是有区别的，我的体会 区别主要是在大便问题上，我觉得这个是挺重要的一点。大 小青龙汤里用的跟咳嗽相关的药不一样，小青龙汤里面用的 是干姜、五味子，大青龙汤里面是用的杏仁。干姜、五味子 能涩肠止泻，所以呢，碰到大便稀溏的，我一般就选小青龙； 如果病人说大便很干的话，我会考虑用

15、大青龙，因为大青龙 汤里用的是杏仁，杏仁是有润肠通便作用的。关于“居士”第 一次发的那个五岁小孩咳嗽的病例，后来用的是射甘麻黄汤 好的，加了杏仁在里面，杏仁配麻黄有麻杏石甘汤啊，还有 刚才讲的大青龙汤啊，等等。其实基本上是类似的一些方子， 调好寒温比例很重要，大青龙汤是麻黄汤的底子，然后再加 点石膏、姜、枣，是这样的一个配方。麻杏石甘汤其实就是 把桂枝拿掉了，姜、枣也去掉了，病人热的问题严重一点， 寒的问题少一点，所以用来治疗偏热性的“汗出而喘”，麻黄 主要取它的止咳平喘作用。如果表闭的问题一直没去掉的话， 当然是麻黄、桂枝一起上。关键是，我们临床用经方的话， 还是要根据病人的情况来调节好寒和

16、热的比例，这个非常重 要，把握好每味药的药性，这个也是很重要的。 另外再谈 谈我自己临床的一些小体会，大家可以在临床上试试，对或 者不对，还要经过各位同仁的临床实践验证。大青龙汤的“烦”， 有时比较难以把握的。“居士”提到的那个咳喘的小孩，他说 小孩子没有平时乖了，一点小事容易发脾气，以我看，实际 上就是一个“烦燥”的征象。大人的“烦躁”主要看表情，另外就 是通过问诊了。“烦躁”是用大青龙汤的一个关键症，不一定 有口渴的问题，病人可以不想喝水，所以大青龙汤用的时候， 并非一定要看到口渴。老邓好，你是经方高手，学的比我们 好，研究的透，我讲的里面肯定有好多问题，多多指正啊， 也希望把你的用方经验教教我们大家！“居士“刚才问关于舌 红的问题，我补充说说，当时我儿子得大青龙汤证的时候， 舌头是通红通红的，而且全是裂纹，如果平时不认识的人， 一看舌那么多裂纹、色那么红，真的会吓的以为是阴伤了， 但我知道，他从小就这样裂，是先天的，所以也就没有被误 导，照样用麻、桂。另外，我在临床还发现一个很有意思的 现象，这不是一例、两例了，就是桂枝汤证的人，有时会碰 到舌尖特别红的人。十多年前的一个