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1、蓬溪中医院蓬溪骨科医院关于创建“二级甲等”中医医院的自查报告蓬溪中医院蓬溪骨科医院是1981年经四川省卫生厅批准成立的县级中医医院，于1998年建设成为国家二级乙等中医院，2004年9月经县人民政府蓬府发（2004）119号文件批准改制为非营利性民营医疗机构。2011年6月经市卫生局组织专家复查评审合格。近两年来，我院按照二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）的相关要求，在硬件和软件方面投入大量人力财力，努力建设成为一所中医特色突出的医院，目前经过自查，达到“二级甲等”中医医院各项标准，现将创建工作汇报如下：一、医院基本情况蓬溪中医院位于蓬溪县赤城镇中心地带。占地面积1866.5平方米，
2、建筑面积6292平方米，业务用房5992平方米。现有资产总额6277万元，其中医疗设备2882万元。现有员工201人，卫生技术人员174人，占全院职工总数的87%。其中：高级职称10人、中级职称21人，初级职称143人。医院编制床位150张，实际开放床位200张。目前设有职能科室13个、临床科室14个、医技科室4个，开设项目17个，特色科室有：中医骨科、针灸推拿康复科、中医“治未病”科、微创泌尿外科、妇产科等，建立有名老中医工作室，在蓬溪及周边地区享有较高盛誉。医院拥有磁共振（MRI）,数字血管成像（DSA），进口16排螺旋CT、DR、C臂、四维彩超、中医特色等科技含量高的检测仪器，以及一流的
3、全净化手术室。开设了家庭病房、远程会诊中心，具有24小时救治病员的能力。现为成都军区总医院指导医院、遂宁市急救中心网络医院、交通事故救治定点医院、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及各大商业保险公司定点医院、甘孜州医保局定点医院。二、开拓创新、跨越发展医院改制以来，医院全体员工坚持“一切以病人为中心”的服务宗旨，诚信经营、科学管理、开拓创新、超常发展，取得了令人瞩目的成绩。一是住院床位不断增加，截至2012年由改制时50张增加到200张；职工由35人增加到200人。二是专业技术人员结构逐步优化，高、中、初级专业技术职称的医、药、护、技人员总数达到174人，占职工总数的87%；三是专科特色突
4、出，中医骨伤科是遂宁市重点专科，针灸推拿康复科室批准为市级重点中医专科。专科中医治疗率达到70%以上；医院设有1个中医特色病区，中医骨伤推拿康复区，建有15个专科专病门诊。中药饮片、中成药、针灸、火罐、中药熏蒸、中药湿敷、小针刀等中医特色技术得到广泛应用，中医药参与治疗率达90%以上，中医药技术运用率为96%。推广应用中医药适宜技术3项，深受广大患者好评。四是医院硬件设施投入快速增长。2012年医院资产达到6277万元，其中固定资产由改制之初的429万元增加到4376万元。医疗设备由改制时的300万元增加到2882万元。五是医疗业务迅速扩大。2012年门诊量达到8.7万人次，比改制时的年2万人
5、次，增加6.7万人次；住院病人由改制时的年400多人增加到年7444人次。业务收入由改制时的300万增加到4290万。职工收入逐年上升。医院被评为遂宁市文明单位、市劳动关系和谐企业、市学习实践科学发展观先进单位，市先进社会组织，市药品医疗器械安全信用A级单位、市最具社会责任的爱心企业、市不良药品反映监测一等奖。历年被县卫生局评为“卫生目标优胜单位”、先进基层党组织，四川省示范党支部。被县物价局评为“价格诚信单位”。医院药房被县食品药品监督管理局评为“放心药房”。遂宁市卫生局将我院树为“民营医院的一面旗帜”，2012年省民政厅授予我院“4A”级民办非企业称号。三、创建“二甲”工作主要措施在201
6、1年国家“二级乙等”中医院复评合格的基础上，开始创建二级甲等医院。通过国家、省、市卫生主管部门历年来开展的医疗质量万里行、中医中药中国行及中医医院管理年活动，严格按照二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）、四川省中医医疗机构管理年活动检查细则要求，从医院管理、医疗质量、医疗安全和服务、特别是发挥中医药特色优势方面取得了长足的进步和发展，取得了社会效益和经济效益双丰收，为医院创建“二甲”工作奠定了坚实的基础。（一）加强组织领导，全员广泛参与。医院成立了由院长王健忠任组长，分管领导任副组长，行政办、医务科等职能科室负责人为成员的创建“二甲”领导小组。制定创建“二甲”方案，广泛宣传动员，结合中
7、医医院管理年活动，认真学习标准，严格逐条自查。将二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）逐条分解，责任到人。纳入年度目标考核内容，派出各级各类人员外出参观、考察和学习，确保每个人都清楚自己的问题和差距、清楚自己的责任和目标。（二）加强制度建设，提高管理水平，充分发挥中医药特色优势。一是对医院工作制度和人员岗位职责进行了全面的补充和修订，行政、医疗、护理、院感及传染病、药事管理、手术室与供应室、应急预案等7个重要方面、制度规范。二是为进一步发挥中医药特色优势，先后出台了加强中医护理工作的规定、继承和发扬中医药传统疗法实施方案、名老中医药专家学术经验继承工作实施方案、关于加强名老中医带徒工作的
8、决定、关于提高名老中医待遇的决定、中医特色护理实施方案、中医药文化建设实施方案等制度和规定，为中医药发展提供健全的政策保障和具体的激励措施。使医院管理在制度化、标准化、规范化上取得明显的成绩。（三）加强目管理与考核，注重实效。为保证各项规章制度和工作计划的落实，医院制订了蓬溪中医院目标管理考核办法。根据医院发展需要和年度工作重点，在下达科室综合目标任务时，将任务进行详细分解。同时，将月度、季度、年度目标管理考核结果与科室奖金、年度评优、学科带头人及后备人才选拔、外出进修学习等有效结合在一起，保证每个科室、每位员工、每个环节都目标明确、责任明确。为了充分发挥中医药特色优势，将中医药指标作为目标管
9、理考核的核心指标，使中药饮片使用、中医单病种、中医护理等多方面取得了长足的进展。四、创建“二甲”工作开展情况我院严格按照二级中医医院评审标准实施细则（2013年版），通过创建活动，医院各方面工作都取得了显著进步和成效。（一）医院管理1、严格依法执业。一是认真执行国家医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章制度，结合“五五”普法要求，建立了完善的学习和考核评价机制。二是严格执行执业许可证的诊疗科目，无超范围执业。医院及科室命名符合国家规范。三是严格执行卫生专业技术人员聘用准入、注册制度和清退制度，没有无证执业和超范围执业。四是严格执行诊疗技术准入。五是按照国家规定要求进行了执业许可证校验，无违法发布
10、医疗广告。将依法执业情况纳入了医院管理的重要内容。2、建立健全核心医疗制度和各项管理制度。根据新修订的医院工作制度与人员岗位职责（约50万字）进一步健全和完善了各科室、各部门的制度和各级各类人员的职责。实行院长负责制和班子成员分工负责制，实施院、科两级目标管理考核制度。医院“三重一大”（重大事项决定、重要干部任免、重要项目安排及大额资金使用）事项严格执行集体讨论制度。保证了院领导将主要精力用于医院管理和深入临床一线工作。对中层管理人员及骨干进行野外拓展训练，根据医院发展和实际工作需要，每年选派重点岗位和科室负责人参加省、市主管部门举办的培训班学习。按照医院中长期发展规划，在年度计划中对规划目标
11、进行具体分解，明确发展目标和具体的工作要求。定期对各级执行计划情况和各级各类人员履职情况进行考核和评价。3、人力资源结构逐步合理。随着社会经济发展，广大病员群众对医院的要求越来越高。医院改制以来，高度重视人力资源工作。其主要措施一是制定医院人力资源配置方案和人力资源中长期规划。二是健全和完善人才激励制度，制定并实施学科带头人选拔培养办法。三是强化规范化培训制度和措施，深入开展中医基础理论学习，完善“西学中”制度。四是加强名中医药专家学术经验继承工作。五是重视高端人才的引进和培养。六是坚持“请进来、送出去”，特别对重点中医专科和重点专业，聘请上级院校专家来院工作和讲学，选派学科带头人和后备人才到
12、上级医院进修学习。七是加强在职职工继续教育。八是加强院际之间的协作交流。截至2012年底，医院引进中医药专业18人。中医药专业技术人员占卫生技术人员的比例逐年提高，目前已达到61%，中药药剂人员占药剂人员的比例达44.4%。医疗人员高、中、初级职称比例为1：1.8：3.8，护理人员中、初级职称比例为1：13.5。人力资源配置和结构逐步优化，能够满足和保障医院发展的需要。4、应急管理能力明显增强。医院先后承担了多项应急救援工作，诸如地震救援、防洪抢险应急准备、交通车祸救治、重特大事故应急处理等。为达到提高应急能力的高标准、高要求。一是成立应急管理领导小组和应急办公室，加强应急工作的组织管理与协调
13、。二是不断补充和完善应急预案。三是加强应急管理、消防、传染病及应对各种突发事件知识和能力培训。四是坚持每年举行突发公共卫生事件、消防、水电安全以及特大自然灾害应急演练，保证应急救援的及时、准确、有效，每年“120”急诊急救2000人次以上。医院被市急救中心列为急救中心网络医院。5、信息化建设取得成效。医院根据中医医院信息系统基本功能规范要求，制定了信息化建设规划，每年保证信息化建设经费投入，保障年度计划的落实。健全和完善计算机运行管理、操作权限分级管理、网络安全、值班应急等各种制度。根据医院信息化建设进度安排，每年举办信息管理知识全员专业培训。定期进行信息设备维护和更新。“医院信息化管理系统”
14、、“病案室电子统计系统”完善；各临床科室已全面实行电子病历、电子医嘱、电子处方，住院病人信息查询系统，银联医保刷卡系统全面开通。职能科室基本实行电子化办公，临床科室各种信息数据共享。开通了医院统计信息网络直报和医保新农合网络直报。6、财务管理规范。一是严格执行国家财务管理制度和财务纪律，医院财务收支和核算工作由财务部门统一管理，无账外账和“小金库”；二是严格执行预算管理制度，合理组织收入，开源节流，将成本管理与控制纳入目标管理考核。三是健全和规范专项经费管理制度，保证中医药专项经费、中医药文化建设、信息化建设等工作专款专用，四是信息公开，通过院内网络、电子显示屏、公示栏、信息公开栏等定期公布药
15、品价格、医疗服务项目、医保信息等，设置投诉电话和意见箱，主动接受职工和病员群众监督。长期保持“价格诚信单位”荣誉称号。7、后勤保障有力。一是规范执行后勤保障管理制度，不断完善和优化服务流程，坚持亲情化服务和人性化服务，定期到临床科室征求职工和病人意见；二是建立了完善的供水、供电、供气、物资供应、伙食供应保障体系，制定了完善的水电气、消防、伙食管理应急预案；三是重点区域全部安装了电子监控系统，实行二十四小时巡视制度，能够保障医院和病人的安全；四是严格执行电工、锅炉、氧气、电梯操作等特种岗位持证上岗，定期举行操作培训和应急演练；五是污水污物和医疗废弃物处理严格执行国家标准，各项监测指标均达标；六是
16、建立了完善的食堂管理制度，满足病员生活的需要。8、医疗设备管理。建立了设备管理专职机构，成立了设备科，各种设备管理岗位均配置专业人员。设备管理制度完善，人员岗位职责明确，制定了设备安全管理应急预案。中心供氧、负压站等急救支持系统运行正常，能够满足临床工作需要。建立了完善的设备档案，设备管理部门和使用科室建立有完整的设备维护、维修记录。重点专科、特色专科和普通科室均按国家、省、市中医药管理局要求，配置了适宜的中医诊疗设备。9、中医药文化建设成效突出。医院制定下发了中医药文化建设实施方案，对文化建设的内容和措施作了明确规定。并在工作中切实加以落实。一是医院树立了“以人为本、仁心仁术”的管理与服务理念，积极培育医院的团结求实和开拓创新精神，制定了体现中医特色的院徽、院训和办院宗旨，激励职工奋发向上，兴院利民。二是在医院门诊、候诊、住院各科室设置中医药知识健康教育宣传专栏。在各楼层通道布置了以中医药知识和中医古代先贤
