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1、新生儿分类与简易胎龄评估法概要新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。诊断要点1.据胎龄分类(1)足月儿 指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿 指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分
2、类(1)低出生体重儿（LBW） 指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿 指出生体重在25003999g之间者。(3)巨大儿 指出生体重4000g者表1 简易胎龄评估法 甲估价评分K204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕 0 乳头清晰,乳晕0.75cm 10乳晕高起0.75cm 15乙体格和神经发育估价评分K200天皮肤结构薄，发粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皲裂 10轻度厚，手足表面皮肤皲裂 15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状 0部分边缘卷曲 8上半耳壳卷曲 16耳壳发育良
3、好 24乳房大小扪不到乳腺组织 0乳腺组织直径1cm 15足皱折无皱折 0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显 10足掌前1/2明显皱折 15足掌1/2以上明显的皱折 20围巾征肘在前腋线外 0肘在前腋线之中 5肘在中线上10肘不超过中线 15头部后倒头软后倒 0 头呈水平线4头和身体在一条线上 8 头稍向前12甲 胎龄(天)204总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙 胎龄(天)200体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g
4、以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第1090百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表2。正常新生儿是指胎龄在3742周之间、体重在25004000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（19861987年）胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632
5、560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160
6、517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342护理1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录
7、生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种 生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5)新生儿筛查 苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，重量指数出生体重(g)100/身长(cm) 3，若2.00(胎龄3
8、7周)或2.2（胎龄37周）为匀称型，反之为非匀称型。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支
9、持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。新生儿窒息与缺氧缺血性损伤概要新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。诊断要点1新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表3）。810分者基本正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。若出生后1min评分8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表3 新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无 身体红、四肢
10、青紫100哭、喷嚏四肢活动 正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2缺氧缺血性器官损害(1) 缺氧缺血性脑病（HIE） 患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后1224h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度（表4）。表4 HIE的临床分度项目轻度中度 重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活跃无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常或稍饱满大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失
11、多见或持续 常有 不对称、扩大或光反应消失 饱满、紧张 病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症 (2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤(3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。(4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表5。表5 围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质肾小球滤过率和/或
12、肾小管吸收功能、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌NEC、肝功能损害血小板减少、DIC(6)缺氧缺血性损害的辅助检查(一) HIE 颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE。听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。(二)缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）(三)缺氧缺血后心肌损害心电图示广泛的T波异常和ST段压低。胸部X线示“心影增大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(三)缺氧缺血性肾脏损害 血、尿微球蛋白升高。急性肾功能衰竭诊断标准：尿量88mol/L或血尿素氮15mmol/L。 治疗1窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathi
