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1、蛛网膜下腔出血的护理本节重点蛛网膜下腔出血的诱因有哪些再出血的临床表现概 述蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhageSAI-I)是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。以下仅介绍原发性蛛网膜下腔出血。SAH占整个脑卒中的5%-10%年发病率为(520) /10万。病因SAH最常见的病因为先天性动脉瘤(50%-85%）破裂，其次是动静脉畸(arteriovenous malformation，AVM)和高血压性动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致
2、的脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。发病机制由于SAH的病因不同，其发病机制也不一样。一般来说，脑动脉瘤好发于动脉分叉处80%位于基底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为多见。由于该处动脉内弹力层和肌层的先天性缺陷，在血液涡流的冲击下渐向外突出而形成动脉瘤；脑血管畸形的血管壁常为先天性发育不全、变性、厚薄不一; 脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流的冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。因此，在脑血管已形成上述病变的基础上，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒、特别是酗酒时，脑底部及
3、脑表面血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。颅内脑动脉瘤破裂，血液进入蛛网膜下腔，可引起颅内压突然升高，甚至因脑推移压迫脑干以致猝死。血液刺激脑膜可发生无菌性脑膜炎，血凝块和血液刺激分泌大量渗出液，可出现蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环和吸收，出现不同程度的正常颅压脑积水。当血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或因血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如5一羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等）刺激血管，使部分病人发生血管痉挛，这种痉挛多为局限性，也可为广泛性，严重时可导致脑梗死。出血诱因情绪波动：如激动、兴奋、悲伤、愤怒、疲劳突然用力：如便秘、剧烈的咳嗽、打喷嚏、搬重物 血压升高出血临床表现 1各个
4、年龄组均可发病，青壯年更常见，女性多于男性；先天性动脉瘤破裂者多见于 20一40岁的年轻人，50岁以上发病者以动脉硬化多见。2起病急骤、由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时内发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作。少数病人可出现烦躁、谵妄、幻觉等精神症状以及头晕、眩晕、颈、背及下肢疼痛等。 3发病数小时后体查可发现脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）阳性。脑神经中最常见的是一侧动眼神经麻痹，提示可能为该侧后交通动脉的动脉瘤破裂。亦偶见其他脑神经受累。少数病人可有短暂性或持久的
5、局限性神经体征，如偏瘫、偏盲、失语等。 眼底检查可见玻璃体下片状出血，约10%的病人可有视乳头水肿。上述症状和体征的出现与出血引起的脑水肿、出血破入脑实质直接破坏和压迫脑组织以及并发脑血管痉挛导致脑梗死有关。4老年人蛛网膜下腔出血临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征等都可不明显，而精神症状及意识障碍较重。个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，冈脑疝形成而迅速死亡。常见并发症再出血脑血管痉挛脑积水其他：抽搐、低钠血症和血容量减少，心肺功能障碍等常用护理诊断问题，措施及依据1疼痛：头痛 腹痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 (1)心理护理：指导病人及家属了解疾
6、病的过程与预后、DSA检查的目的与安全性等相关知识。头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解；DSA检查的主要目的是为了明确病因，为能彻底解除再出血的潜在隐患作准备，是一项比较安全的检查措施，目前临床应用广泛，指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。 (2)采用缓解疼痛的方法：1）避免诱因 告知病人及家属可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、饮酒、用力性动作等；保持环境安静、舒适、光线柔和。2）指导减轻头痛的方法 引导式想象、冷热敷、听轻音乐等；3）必要时遵医嘱给予止痛和脱水降颅压药物。 (3)用药护
7、理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制输液速度，密切观察有无不良反应发生。2、营养失调 低于机体需要量，与患者不能进食有关。 指导患者进食流质饮食， 给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果和含纤维素多的食物，供给足够的热量和水分，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。3、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、消瘦有关。 指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，防止关节畸形和肌肉萎缩。协助皮肤护理和个人卫生处置，每天温水擦拭1-2次，
8、每2小时翻身一次；维持外阴和肛周皮肤清洁、干燥，及时清理排泄物，观察皮肤有无发红、破溃。保持床单整洁、干燥，避免皮肤的机械性刺激和骨突出受压，防止压疮。保持大便通畅：指导患者多吃水果及富含维生素的蔬菜，如香蕉、芹菜、菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。每日数次自下腹部从右侧向左侧做环形按摩有助于排便。必要时应用缓泻剂，如果导片，番泻叶等。 4潜在并发症：再出血（1）活动与休息：蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息46周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗护理活动也应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息。如经治疗护理1
9、个月左右，病人症状好转、经头部CT检查证实血液基本吸收或经DSA检查没有发现颅内血管病变者，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。（2）避免诱因：告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素，指导病人与医护人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱降压，病人烦躁时给予镇静处理等。（3）病情监测：蛛网膜下腔出血再发率较高，以511天为高峰，81%发生在首次出血后1月内，颅内动脉瘤初次出血后24h内再出血率最高，2周时再发率累计为19%。再出血的临床特点为：首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、
10、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。其他护理诊断问题1、生活自理缺陷 与长期卧床（医源性限制）有关。2、恐惧 与担心再出血、害怕DSA检查、开颅手术以及担心疾病预后有关。3、活动无耐力 与营养摄入不足有关。4、有感染的危险 与长期卧床、营养失调及机体抵抗力低下有关。5、便秘 与代谢率降低及活动减少引起的肠蠕动减慢有关。6、焦虑 与担心疾病愈合有关。健康教育1、合理饮食 指导患者进食流质饮食， 给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的食物，多吃新鲜蔬菜水果和含纤维素多的食物，供给足够的热量和水分，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。2、生活护理 卧
11、气垫床，指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，防止关节畸形和肌肉萎缩。协助皮肤护理和个人卫生处置，每天温水擦拭1-2次，每2小时翻身一次；维持外阴和肛周皮肤清洁、干燥，及时清理排泄物，观察皮肤有无发红、破溃。保持床单整洁、干燥，避免皮肤的机械性刺激和骨突出受压，防止压疮；鼓励病人咳嗽和深呼吸，协助进食，保持口腔清洁，预防口腔和肺部感染。3、避免诱因 告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素，指导病人与医护人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂，血压高时遵医嘱降压，病人烦躁时给予镇静处理等。4、检查指导 SAH病人一般首次出血3周后DSA检查，应告知及血管造影的相关知识，指导病 人积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险。5、照顾者指导 家属应关心、体贴病人，为其创造良好的休养环境，督促尽早检查和手术，发现再出血征象及时就诊。护理评价病人能积极配合治疗，情绪稳定病人能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足未发生再出血
